学生自行联系顶岗实习单位申请表（模板）.docx

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1、学生自行联系顶岗实习单位申请表姓名性别联系手机专业班级学号实习单位联系人及电 话家庭住址家长姓名家庭电话申请原因：申请人：年 月 日家长意见：签名：年 月 日指导教师意见：签名：年 月 日二级学院意见：签名（公章）：年 月 日备注：本表须与实习单位接收学生实习证明材料一并提交。附件27 .甲方应根据国家有关规定，为丙方投保实习责任保险。责任保险 范围应覆盖实习活动的全过程，包括学生实习期间遭受意外事故及由于 被保险人疏忽或过失导致的学生人身伤亡，被保险人依法应承担的责任, 以及相关法律费用等。甲方支付的学生实习责任保险费可在成本（费用） 中列支。8 .丙方在实习期间受到人身伤害，属于实习责任保

2、险赔付范围的， 由承保保险公司按保险合同赔付标准进行赔付。不属于保险赔付范围或 者超出保险赔付额度的部分，由责任方承担。甲方应会同乙方妥善做好 救治和善后工作。9 .丙方实习结束后，甲方会同乙方根据丙方表现给出评价意见。二、乙方责任、权利、义务1 .乙方应落实甲方为合法经营、管理规范、实习设备完备、符合安 全生产法律法规要求的实习单位，实习岗位与丙方专业对口或相近。应 当会同甲方对丙方进行安全防护知识、岗位操作规程教育和培训并进行 考核，未经教育培训和未通过考核不得安排参加实习。2 .乙方应根据专业人才培养方案与甲方共同制定实习计划，明确实 习目标、实习任务、必要的实习准备、考核标准等；并开展

3、培训，使丙 方了解各实习阶段的学习目标、任务和考核标准。3 .乙方应当会同甲方共同组织实施学生实习。选派经验丰富、业务 素质好、责任心强、安全防范意识高的实习指导教师全程指导、与甲方 专门人员共同管理丙方实习。应当会同甲方处理丙方在实习期间发生的 违纪行为、纠纷或其他意外事件或事故。对自行选择顶岗实习单位的丙 方，乙方要安排实习指导教师跟踪了解实习情况。4 .乙方负责向甲方提供丙方的详细资料，内容包括：姓名/性别/出 生年月/专业/身份证号码/家庭住址/联系电话/学生证号，并保证该等内 容的真实性和完整性。5 .乙方应当会同甲方制定学生实习工作具体管理办法和安全管理 规定、实习学生安全及突发事

4、件应急预案等制度性文件，对实习工作和 丙方实习过程进行监管。6 .乙方应当会同甲方安排丙方统一住宿，建立实习学生住宿制度和 请销假制度。乙方对因甲方不提供住宿条件在校外住宿的丙方，和申请 在甲方统一安排的宿舍以外住宿的丙方，实施住宿备案管理。7 .乙方应维护甲方的品牌信誉和经济利益，保守从甲方获取的任何 商业信息和商业秘密。8 .乙方应根据国家有关规定，为丙方投保实习责任保险。责任保险 范围应覆盖实习活动的全过程，包括学生实习期间遭受意外事故及由于 被保险人疏忽或过失导致的学生人身伤亡，被保险人依法应承担的责任, 以及相关法律费用等。9 .丙方实习结束后，乙方会同甲方根据丙方表现确定考核结果。

5、三、丙方责任、权利、义务1 .丙方应遵守乙方的实习要求和甲方的规章制度、实习纪律及实习 协议，爱护甲方设施设备。违规情节严重的，由乙方给予纪律处分。给 甲方造成财产损失的，应当依法予以赔偿。2 .丙方实习前，应了解各实习阶段的学习目标、任务和考核标准，做好实习计划。实习过程中应撰写实习周志。在实习结束时提交实习报 告。丙方实习考核不合格不予毕业。3 .丙方应认真学习甲、乙方进行的安全防护知识、岗位操作规程教育和培训并接受考核。未经教育培训和未通过考核不得参加实习。4 .丙方应接受甲方统一住宿安排，遵守甲方住宿制度和请销假制度。 若申请在统一安排的宿舍以外住宿，须经乙方备案后方可办理。因甲方 不

6、提供住宿条件在校外住宿，也须经乙方备案后方可办理。5 .丙方在实习期间受到人身伤害，属于实习责任保险赔付范围的， 由承保保险公司按保险合同赔付标准进行赔付。由于丙方疏忽或过失导 致的人身伤亡，不属于保险赔付范围或者超出保险赔付额度的部分，由 丙方自行承担责任。6 .对自行选择顶岗实习单位的丙方，乙方要安排实习指导教师跟踪 了解实习情况。7 .丙方在实习期满后若同甲方签订就业协议，应交到乙方备案。四、违约责任1 .甲方不履行以上义务，经乙方与其交涉无效后可以终止丙方在甲 方的实习，甲方按丙方实习期报酬总额支付丙方违约金。2 .实习过程中出现了影响丙方身心健康的事件使得实习难以继续 或有较大负面影

7、响的，丙方可要求终止在甲方的实习。3 .乙方因国家政策变化或乙方教学管理特殊需要可要求甲方终止 丙方实习，但应提前通报甲方获得其谅解并处理好相关事宜。4 .丙方因身体、家庭等原因不能继续在甲方实习的，经甲方与乙方 沟通可终止实习。5 .丙方在工作期间违反法律、甲方的规章制度、劳动纪律以及严重违反本协议的约定，甲方有权终止本协议。五、保密约定协议三方都有义务为三方中的任何一方保守法律规定的相关秘密， 尤其是要对甲方的经营管理和知识产权类信息进行保密，若有违反，依 据相关法律处理。六、协议的终止与解除.协议期与丙方实习期一致，期满自行终止。1 .因协议期限届满以外的其他原因而造成协议提前终止时，甲

8、乙丙 三方均应提前两周通知其他二方。七、其它1 .本合作协议期限为，自年_月_日起至一年月日 止。2 .本合作协议各项条款，甲乙丙三方需共同信守。本协议未尽事宜, 由甲乙丙三方共同协商解决。若三方另行达成书面补充协议的，则补充 协议与本协议具有同等约束力。3 .本协议自双方授权代表于首页载明的日期签署并生效。本协议一 式三份，三方各执一份。日期:日期:日期:甲方（盖章）授权代表（签字）: 乙方（盖章）授权代表（签字）: 丙方（签字）：学生顶岗实习保证书本人已经认真阅读学校学生顶岗实习管理办法。在顶岗实习期间， 本人保证做到以下条款：一、严格遵守学校顶岗实习有关规章制度，按照要求认真完成实习 和

9、课程学习任务。二、严格遵守国家法律法规和治安管理条例。三、严格遵守实习单位的各项管理规定，服从分配，遵守纪律，好 学上进，勤奋工作，团结协作，敢于创新，努力提升专业水平和岗位实 践能力。四、按规定填写实习周记，独立撰写实习报告，认真总结经验和教 训。按时上交实习手册所含全部实习资料。五、遵守职业工作规范和设备操作规程，提高安全意识；注意保护 人身、财物安全，保守单位机密。六、加强组织纪律观念，经常主动保持与学校指导教师的联系，汇 报实习期间思想、学习等情况。本人联系电话：,家庭联系电话：O学院：专业：班级：学号：保证人签名：年 月 日（请填写完毕后，交学校指导教师处）附件3顶岗实习周记姓 名：

10、二级学院：专 业：班 级：学 号：时间实习岗位实习内容:实习记事及体会:时间实习岗位实习内容：实习记事及体会:附件4顶岗实习报告姓 名：二级学院：专 业：班 级：实习单位指导教师：校内指导教师：年 月 日实习报告撰写要求一、实习报告应包含以下内容：1 .实习单位的基本情况，实习岗位的工作性质和工作职责；.实习的具体工作项目、完成情况和工作效果；2 .总结实习中专业知识的应用水平、专业技能的掌握程度和职业综 合素质的提高情况；3 .总结对所从事行业的认识和了解，以及对相关专业的知识结构、 课程设置和教学方法的改进建议。4 .总结对实习的认识和态度、经验和教训、收获和成绩。二、实习报告字数不少于3

11、000字，学生应将其打印稿和电子稿按时 上交。（要求学生备份实习报告电子稿）三、实习报告的格式规范：A4纸，页边距均为2厘米，标题用小二、 宋体、加黑；正文用小四、宋体，标准字距，行距固定值为20磅，正文 插页码并居中，双面打印，留出装订位置。附件5学生校外（顶岗）实习成绩考核表学生姓名：学号： 专业：班级：实习 单位 及部 门实习单位：部门：时间：部门：时间：部门：时间：学生 自我 鉴定习位定 实单鉴职业素养 好口中口差口工作态度 好中差口敬业精神 好中口差口专业技能 好中差口请在下面对该同学作概括性的评语成绩（满分60分）：实习单位指导教师：实习单位盖章：年 月 日内导师定 校指教鉴评语：

12、成绩（满分40分）：指导教师签名：年 月日总成绩总成绩（满分100分）：（由指导老师汇总合计）注：本表一式两份并，请用黑色笔填写或打印后签名盖章。原件一份放入毕业生档 案，另一份原件二级学院留存；实习单位指导教师按60分满分评定成绩，校 内指导教师按40分满分评定成绩，两项之和为学生顶岗实习总成绩。附件6顶岗实习合作协议甲方（实习单位）： （以下简称甲方） 乙方（学校）： （以下简称乙方） 丙方（学生）： （以下简称丙方）为规范和加强我校学生顶岗实习工作，提高技术技能人才培养质量， 强化学生创新精神和实践能力培养，提升学生社会责任感，更好地服务 产业转型升级需要，依据教育部等五部门联合制定的职

13、业学校学生实 习管理规定（教职成（20163号）精神，切实做好产教融合、校企合 作人才培养模式改革，规范我校学生实习工作，维护实习单位、学校和 学生的合法权益，甲、乙、丙三方就顶岗实习达成并签署以下合作协议：实习时间：实习地点：实习内容：实习报酬：一、甲方责任、权利、义务1 .甲方应会同乙方共同组织实施学生实习。会同乙方制定学生实习 工作具体管理办法和安全管理规定、实习学生安全及突发事件应急预案 等制度性文件。选派经验丰富、业务素质好、责任心强、安全防范意识 高的专门人员与乙方选派的实习指导教师全程指导、共同管理学生实习。 丙方在实习期间违反甲乙双方共同制定的规章制度，甲方有权将其退回 乙方。

14、2 .甲方不安排实习的女学生从事女职工劳动保护特别规定中禁 忌从事的劳动。不安排学生到酒吧、夜总会、歌厅、洗浴中心等营业性 娱乐场所实习。不安排学生从事高空、井下、放射性、有毒、易燃易爆, 以及其他具有较高安全风险的实习。3 .除相关专业和实习岗位有特殊要求，并报上级主管部门备案的实 习安排外，学生顶岗实习期间，甲方应遵守国家关于工作时间和休息休 假的规定，不安排学生在法定节假日实习，不安排学生加班和夜班。4 .甲方应参考本单位相同岗位的报酬标准和丙方的工作量、工作强 度、工作时间等因素，合理确定顶岗实习报酬，原则上不低于本单位相 同岗位试用期工资标准的80%,并按照实习协议约定，以货币形式及

15、时、 足额支付给丙方。甲方因接收学生实习所实际发生的与取得收入有关的、 合理的支出，按现行税收法律规定在计算应纳税所得额时扣除。甲方不 得向学生收取实习押金、顶岗实习报酬提成、管理费或者其他形式的实 习费用，不得扣押学生的居民身份证，不得要求学生提供担保或者以其 他名义收取学生财物。5 .甲方应会同乙方为统一安排宿舍的实习学生制定住宿制度和请 销假制度。若丙方申请在统一安排的宿舍以外住宿的，须经乙方备案后 方可办理。6 .甲方要确立安全第一的原则，严格执行国家及地方安全生产和职 业卫生有关规定，加强对丙方的安全生产教育培训和管理，保障丙方实 习期间的人身安全和健康。甲方应当会同乙方对丙方进行安全防护知识、 岗位操作规程教育和培训并进行考核。未经教育培训和未通过考核的学 生不得安排实习。