拉克乡中心校师生健康卡.docx
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喜德县拉克乡中心校教师、学生健康卡学校：喜德县光明镇拉克小学班级： 姓名:1234567最近14天你 是否有以下症 状：发热（体温 三37. 3） 咳嗽嗓子痛（喉 咙痛）肌肉痛和关 节痛鼻塞 头痛流鼻涕 呼吸困难乏力 无上述病症最近14天家庭成员是否有人有以下病症：发热（体温237. 3）咳嗽嗓子痛（喉咙 痛）肌肉痛和关节 痛鼻塞头痛流鼻涕呼吸困难乏力无上述病症假期期间 你及家庭 成员是否 曾前往过 湖北等疫 情防控重 点地区问庭否湖情点员情点回 期家是过疫重人疫重返 期及员触等控区含控区员 假 你成接北防地防地人假期期间你及家庭 成员是否 接触过新 冠肺炎确 诊病例、 疑似病例 或密切接 触者处置情况：居家隔 离集中隔 离住院治疗无异常 情况本人签字说明:1 .所有教师、学生在返校时必须由本人如实填写并于返校时提交学校，每人一卡；2.工程1、2、6填序号，工程3、4、5填“是”或“否二
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