职业病危害现状评价现场调查表.docx

《职业病危害现状评价现场调查表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《职业病危害现状评价现场调查表.docx（23页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、职业病危害现状评价现场调查表调查人：调查日期：被调查单位：（盖章）七、总体布局情况调查总平面布置情况总平面布置示意图（可另附纸）:用地面积建设面积绿化面积主要生产设备情况序号设备名称型号数量（台）使用车间及岗位备注（是否带有排风装置）12345678910111213141516171819设备布局图（可另附图纸）八、项目周边情况周边情况方位名称间距备注东南西北其它方向厂区主入口厂区次入口九、职业病危害防护设施及维护计划现场调查职业病卫生工程防护设施配置情况防护设施生产单位型号安装地点主要技术参数（功率、通风量等）卫生工程防护设施：包括防尘、防毒、防噪、防振、防高温、防热辐射、防暑降温等。青岛

2、顺昌检测评价有限公司十、职业病防护用品的配制制度情况调查职业病个人防护用品配置的种类、数量及参数车间名称岗位名称职业病个人防护用品发放是否 有记录管理部门 及人员名称数量发放标准使用情况个人防护用品：包括工作服、防尘防毒口罩、防护鞋、防护帽、防护镜、防护手套、防护耳塞等。14青岛顺昌检测评价有限公司职业病个人防护用品的防护性能与适用范围主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期;防护用品生产单位型号技术参数15青岛顺昌检测评价有限公司卜一、辅助用室设置情况调查厕所的设置情况部门名称设置位置厕所总数（个）厕所蹲位数（个）男女合 计男

3、女合 计盥洗室的设置情况部门名称设置位置盥洗室数量盥洗室水龙头数量食堂的位置：淋浴室设置：男淋浴器数量个；女淋浴器数量个休息室设置：医务室设置：洗衣房设置：更衣室情况：部门名称设置位置更衣柜情况16青岛顺昌检测评价有限公司十二、职业健康管理机构的设置情况调查职业卫生管理方面内容：（需提供制定的文件）职业卫生管理内容制定及实施情况职业病防治领导小组职业卫生管理组织机构的名称配备专职或者兼职的职业卫生专业人员的数量，有 无办公场所职业病防治规划及实施方案职业卫生管理制度和操作规程工作场所职业病危害因素监测及评价制度职业病的危害告知情况主要负责人培训职业卫生培训职业健康监护制度职业病危害事故应急救援

4、预案、设施及演练情况职业病危害警示标识及中文警示说明的设置状况职业病危害申报情况职业卫生档案管理职业健康监护管理（体检报告）职业病危害防治经费17青岛顺昌检测评价有限公司十三、职业卫生监护情况调查体检机构名称：体检机构资质情况：年份实际人数体检人数接触职业病危 害因素体检 类别异常及处置情况备注：需提供体检报告复印件十四、警示标识及职业病危害告知卡设置情况作业现场职业危害警示标识调查情况车间名称岗位名称地点警示标识/告知卡照片号18青岛顺昌检测评价有限公司十五、应急救援及应急设施情况调查调查项目结果调查项目结果现场医务室有：无：对口急救医院名称面积m2对口急救医院级别医务人员人距生产区距离（m

5、）m急救站有：无：最快到达生产区时间min急救站人现场报警通讯工具急救站面积m2可以提供救护车辆距可能需救护对象位置m演练制度有：无：急救站设备 校准制度有：无：演练周期次/年应急设备送检机构演练级别厂：车间：急救站主要设备清单现场 急救 用品急救箱存放位置距应急岗位距离应急岗位名称急救箱药品种类19填表说明1 .项目概况与试运行情况企业名称：必须填写全称；（1） 建设项目名称：应与委托单位提供的建设项目立项文件所用名称一致；项目性质：一般分为新建、改建、扩建、技术引进、技术改造等；（2） 建设地点：项目建设地点应按行政区划说明地理位置（经纬度）并附项目所在区域位置图（厂区所在地：省 市 区或

6、县 乡或镇 路 号）；（3） 规模（投资规模及生产规模）：根据项目性质分别列出产品方案和生产规模；建设情况：建设进度情况，什么时候开工建设、建成、开始试运行等；（4） 生产班制：轮班制，全年生产作业时间以h/a为单位，同时说明作业天数；三同时执行情况：本项目在初步设计阶段、建设阶段和试运行阶段是否均已按要求 将职业病防护设施与主体工程进行了同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。2 .职业病危害因素现场调查（1）主要职业病危害因素：存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等 要具体写清楚；（2） “劳动定员”：包括1）各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人，辅助工人, 工程技术

7、人员，管理人员的数量统计；2）非生产部门的人员构成。3 .卫生及个人防护用品“主要技术参数：例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种。4 .职业卫生管理情况现场调查“职业卫生管理组织机构及人员”：职业卫生管理机构设置文件（包括各机构的职责）, 职业卫生领导小组等；（1） “职业病危害因素监测（检测）与评价制度”：职业病危害因素检测资料；“职业病危害因素告知制度（合同）”：劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时， 在劳动合同中写明工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措和待遇 等；（2） “职业病危害事故应急救援预案、设施及演练情况”：（应急救援设施：主要包

8、括报警青岛顺昌检测评价有限公司续表:调查项目结果喷淋装置位置距可能发生相应事故地点：m洗眼器位置位置距可能相应事故地点：m毒物泄漏 固定式 报警装置报警装置种类位置探头数量毒物泄漏 便携式 报警仪车间/岗位种类/数量车间/岗位种类/数量应急撤离通道泄险区事故处理池 位置与保护装置 位置关系备用罐位置预处理量风向标位置：数量：可视性：建议事故通风设施20青岛顺昌检测评价有限公司十六、建筑卫生学情况主要建构筑物情况建筑名称占地面积Hi?建筑面积m2层数层高结构形式耐火等级抗震 设防 等级备注备注：墙体、墙面材料空调设置情况调查序号建筑物名称空调设备规格及型号数量1221装置、现场急救用品、急救场所

9、、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区、事故通 风设施、救援装备、防护装备、警示标识等）；“职业病危害防治经费”：包括专项经费总额、卫生防护设施费用、职业病危害因素检 测检验设备、应急救援设施、个人使用的职业病防护用品、上岗前体检、上岗前培训 教育费等及专项经费总额占项目总投资的比例等。（3） “职业健康检查结果”：职业病体检和诊断资料（包括体检、职业病诊断、职业病人管 理记录等）提交基本资料：一、参考报告安全评价报告环境评价报告可研报告职业病危害预评价报告职业病危害控制效果评价报告检测与评价报告三年查体报告二、有关图纸1、地理位置图2、总平面布置图（包括各建筑物间距、建筑物走向、道路、绿化带

10、、各单 元岗位布局）3、设备布局图4、生产工艺流程简图（车间之间物流图、各车间或单元工艺流程图）三、其它资料1、立项批复文件2、职业卫生管理制度及岗位操作规程3、个体防护用品发放记录、防护设施维护记录、职业卫生培训记录、应急 救援演练记录等。4、其他资料（依据评价师需求另行提供）一、企业的基本情况调查企业名称项目名称投产时间规模法人代表公司性质占地面积建筑面积企业地址职工人数生产工人数试运行以来职业中毒 及职业病发病情况三同时执行情况二、生产制度与劳动定员情况调查职业病危害因素与接触情况调查表部门（车间）工种/岗位岗位人数班制接触时间生产作业方 式I作业方式【2】危害因素名 称生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；作业方式：指定岗生产、巡岗生 产或轮岗生产并注明直接接触或间接接触。三、原辅材料情况调查序号原料名称规格型号形态包装储存运输年用量主要成分来源MSDS使用岗位123456789101112四、主要产品及中间产品情况调查序号名称规格存储方式生产能力(t/a)储存地点主要产品12345678中间产品12345678五、公用工程情况调查项目年用量来源设备情况供水供电供气供热三废处理六、生产工艺流程及防护设施情况调查用人单位（可另附图纸）主要 生产 工艺 流程主要生产工艺描述项目编号