出生缺陷监测表卡.docx

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1、填报单位（签章）：1产儿情况报表表m,衣丁年月制定机关批准机关 批准文号卫健统62-2表 国家卫生健康委 国家统计局 国统制2018 50号妇龄( 产年建城镇（例）农村（例）合计（例）围产儿情况城镇 （例）农村 （例）男女性别不明男女性别 不明男女性别 不明合计20出生缺陷20围产儿死亡死胎 死产250-6天 死亡30合计35胎 数双胎（胞）合计三胎及以上（胞）备注：填报单位负责人签名 填表人签名 报出日期年月日卫生行政审核部门（盖章）审核人签名审核日期年月 日1产儿情况报表填表说明一、项目解释围产儿情况报表除“合计”项由计算机生成外，其余项目均需填写并输入计 算机。该表的“城镇”、“农村”的

2、划分同其它妇幼卫生报表城市与农村的划分规定， 即区和县级市属“城镇”（城市）、县属“农村”，如果是“区”或“县级市”则 数据填在“城镇” 一栏下，如为“县”则数据填在“农村” 一栏下。1 .围产儿数：围产儿指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体 重达1000克及以上）至产后7天内的胎儿和新生儿。围产儿数即上述围产儿的 例数，包括正常的和有缺陷的活产、死胎死产。围产儿数按“例数”统计，单胎 计1例，双胎计2例，依此类推。围产儿数均分性别进行统计，性别分男、女、 性别不明（含两性畸形）。2 .产妇年龄（岁）：“20”，指实足年龄不满20岁者；“20”指满20岁至 不满25岁者；“25”指

3、满25岁至不满30岁者；“30”指满30岁至不满35 岁者；“35”指满35岁及以上者。3 .性别不明：指两性畸形或出生时通过外阴难以辨认性别。4,围产儿情况：”出生缺陷例数”依据产妇常住地分城、乡填写，该例数应 与江苏省出生缺陷儿登记卡的份数相等（仅指2孕28周出生或引产的出生缺 陷病例）。“围产儿死亡”情况中“死胎死产”包括死胎（为分娩未发作前死于宫 内者）和死产（在分娩过程中死亡者）；“0-6天死亡”为出生时活产，而于7天内 死亡者（不包括安乐死）。“胎数”按“胞”数填写，1次妊娠为1胞，双胎、三 胎及以上均为1胞。5 .备注：请填写有关报表数据及其他需要特殊说明的情况。二、逻辑检查“围

4、产儿情况”栏下的“出生缺陷”例数必须与出生缺陷儿登记卡汇总数 据一致。三、主要指标1、围产儿死亡率=围产儿死亡数X1000%。围产儿数2、0-6天死亡率=0-6夭死亡数 x1000%o活产数（围产儿数-死胎死产数）3、死胎死产率二死胎死产数x1000%o 围产儿数4、出生缺陷发生率=出生缺陷数“000%。 围产儿数江苏省出生缺陷儿登记卡表 号：卫健统62-1表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号:国统制201850号产 妇 情 况产 妇 情 况住院号县（市、区）姓名 民族母亲身份证号码口口口口口口联系电话 家庭年人均收入（元） 文化程度孕次产次出生日期.胎 龄.出生体重1

5、. 1000 2. 1000-3. 20001.文盲2.小学3.初中月一 日胎数1 .单胎周（如不详，请圈1. 28 周)出生日期 年月一日或实足年龄,常住地址及邮编常住地1.城镇2.乡村4. 40005. 80004.高中、中专5.大专及以上性别1.男2.女3.不明结局1.存活2.死胎死产3.0-6天死亡若双胎或三胎及以上，请圈1 .同卵 2.异卵诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 诊断依据1.临床2.超声3.尸解（AFP、HCG、其他_） 5.染色体畸形确诊时间1.产前（孕 周）2 .否4.生化检查6.其他_2.产后七天内01无脑畸形（Q00）Ill 生 缺 陷 诊 断02脊柱裂（Q05）

6、03脑膨出（Q01）04先天性脑积水05 腭裂（Q35）06 唇裂（Q36）07唇裂合并腭裂(Q03) 左中 左中 (Q37)右右左中右16并指（Q70） 左并趾（Q70） 左17肢体短缩包括缺指上肢（Q71） 左下肢（Q72） 左右右（趾）、裂手（足） 右右08小耳（包括无耳）（Q17. 2,Q16.0） 左 右09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）（Q17）10食道闭锁或狭窄（Q39） 11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）（Q42） 12尿道下裂（Q54）13膀胱外翻（Q64. 1） 14马蹄内翻足（Q66.0）左右左右口18先天性膈疝（Q79.0）19 脐膨出（Q79.2）20 腹裂（Q79.

7、3）21联体双胎（Q89.4）22唐氏综合征（21-三体综合征）（Q90）23先天性心脏病（Q20-26）写明类型：24其他（写明病名并详细描述）产妇异常生育史:1.死胎_例 2.自然流产例3.缺陷儿例（缺陷名：家家庭遗传史:缺陷名与缺陷儿亲缘关系庭tb缺陷名与缺陷儿亲缘关系缺陷名与缺陷儿亲缘关系近亲婚配史：1.不是2.是（关系)填卡单位:填卡人:日期:15多指 （Q69）左右口多趾（Q69）左右口备注：孕 早 期 情 况患 病服药接触其他有害因素发烧（38）病毒感染（类型：）糖尿病其他：磺胺类（名称：）抗生素（名称：）避孕药（名称：）镇静药（名称：）其他：饮酒（剂量：）农药（名称：）射线（类

8、型：）化学制剂（名称：）其他：)编号：左起第1-6位为县（市、区）代码，按全国统一行政区划编码填写；第7-8位为乡（街道）代码;第9-12位为出生缺陷儿个案代码。江苏省出生缺陷儿登记卡填写说明1 .填报方式：带有下划线“”的项目，请在“”上直接填写数 字或文字；带有方格“口”的项目，则请在相应项目前的代码上直接画圈，不必 在“口”内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。若双胎或多胎均为缺陷 儿，则请每例各填一张登记卡。2 .编号：左起第1-6位为县（市、区）代码，按全国统一行政区划编码填 写；第7-8位为乡（街道）代码；第9-12位为出生缺陷儿个案代码。3 .出生日期：请按阳历填写。“年”填

9、写四位数；“月”、“日”填写两位数， 当只有一位数时，数字前用“0”补充，如1995年1月1日出生，则填成1995 年01月01日。4 .常住地：“城镇”、“农村”的划分同其它妇幼卫生报表城市与农村的划分 规定，即区和县级市属“城镇”（城市）、县属“农村”。5 .孕次和产次：确诊为妊娠，孕次则计为1次；分娩孕周228周，则计产 次1次。6 .胎龄：指妊娠整周数。如39周+6天，填为39周。7 .出生体重：出生体重以克为单位填写,精确到10g。8 .性别：不明，指两性畸形或出生时通过外阴难以辨认性别。9 .结局：指出生缺陷患儿的生存或死亡状况。分娩发作前死于宫内者为“死 胎”；在分娩过程中死亡者

10、为“死产”，均选择“死胎死产”；出生时为活产，而 于7天内死亡者计为“0-6天死亡”；“安乐死”计为“活产”。10 .诊断为出生缺陷后治疗性引产：特指因产前确诊为出生缺陷而进行的 治疗性引产；若产前未确诊出生缺陷，因其他原因进行的治疗性引产，该项目应 填“否11 .诊断依据：指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据， 请分别在各自的代码上画圈，同时确定一个最重要的诊断依据，将其代码在右侧 注明，并将其代码输入电脑。12 .出生缺陷诊断：请严格按照统一的诊断标准确诊。在相应出生缺陷名 称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形，请在左和/或右上画圈；如同一缺陷 儿有多种缺陷，则需在每种缺陷的

11、代码上画圈，肢体短缩畸形还应在上肢和/或 下肢上画圈。此外，如果有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征。（出 生缺陷名称后括号内容为相应疾病的ICD-10编码）录入计算机时，如有某种出生缺陷，则在该种出生缺陷右侧方框中填“1”， 没有该缺陷则填“0”。13 .孕早期情况：孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接 触农药及其他有害因素,则请在列出的病名、药名、农药及其他有害因素上画圈， 并请在括号内写出具体名称。如有未列出的因素，则请在“其他”栏注明。服药 情况中特别要注意市面上的新药。14 .备注：请填写有关出生缺陷的临床特征和其他需详细说明的情况。江苏省出生缺陷监测质量调查表市县

12、(市、区)填报说明：1.此表可供医院、区县级、设区市级、省级质帚调查时填写。抽查时间被抽查医院被抽查年 月围产儿数漏报国产儿死亡引肃报双胎(或以上)漏报出生缺陷漏报表卡质量情况上报数漏报数漏报率(%)上报数漏报数漏报率(%)上报数漏报数漏报率(%)上报数漏报数漏报率(%)项目数错项数缺项数合计2.每年4月15日、7月15日、10月15日、下年1月15日前，要求完成监测区县级质控，填写此表，报设区市级妇幼保健机构。每年7月25日和下年1月25日 前，要求完成设区市级质控，填写此表，报省级妇幼保健机构。3.如有出生缺陷漏报，请填写“江苏省出生缺陷儿登记卡”，并随调查表一并上报。填表单位:填表人:日期：年 月 日