内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（右侧肢体活动障碍诊治病例分析）.docx

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1、内科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日第1页共4页右侧肢体活动障碍6年诊治病例分析【一般资料】女性，69岁，农民【主诉】主因右侧肢体活动障碍6年加重1天入院【现病史】患者缘于入院前6年因脑梗死遗留右侧肢体活动障碍， 入院前1天无明显诱因出现右侧肢体活动障碍病症较前加重, 上肢不能持物，下肢不能负重行走，左侧肢体无明显活动障 碍，无头痛、头晕、恶心、呕吐病症，无耳鸣、无意识障碍、 无咳嗽、咳痰病症，在家未经特殊处理，急来我院，门诊查 头颅CT示：左基底节区及放射冠软化灶脑萎缩；心电图示：窦 性心律心律58次/份心肌缺血；为行治疗|诊以

2、“脑梗死” 收入我科，患者自发病以来，精神可，饮食可，睡眠佳，二 便正常，无大汗、无胸闷胸痛、无腹痛腹胀、无寒颤高热等 病症。【既往史】既往高血压病史20年，最高血压180/100mnHg,间断口 服苯磺酸左旋氨氯地平片、马来酸依那普利片控制血压，血 压控制情况不详;2型糖尿病病史7年，皮下注射胰岛素控制 血糖，血糖控制情况不详，否认冠心病病史；否认肝炎、结第2页共4页 核及其他传染病病史，无外伤手术及输血史及药物过敏史, 按时预防接种，系统回顾无特殊。【查体】T：36. 5, P： 58 次/分，R： 20 次/分，BP： 168/1 OOmmHgo 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，两肺听诊呼吸

3、音粗，未闻及 干湿性啰音及哮鸣音，心界不大，心律58次/分，节律规整， 心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体:神 志清楚，查体合作，言语流利。五官端正，双侧瞳孔等大正 圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌居中，饮水无呛咳。 右上肢肌力0级，右下肢肢体肌力II级，四肢肌张力正常。 双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】头颅CT示：左基底节区及放射冠软化灶脑萎缩 【初步诊断】1 .脑梗死;2.高血压3级;3.脑萎缩;4. 2型糖尿病。【鉴别诊断】脑出血:本病有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动 中起病、病情进展快、高血压史常提示脑出血，CT检查可以 确诊。【诊治经过】1.1. 予内科二级护理;2.低脂低盐饮食;3.治疗方案： 给予辛伐他汀调血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，并以第3页共4页 舒血宁注射液活血化瘀，胞磷胆碱钠注射液营养脑细胞，脉 络宁注射液改善微循环，奥扎格雷钠注射液抗血小板聚集及 对症治疗；【诊断结果】1,脑梗死;2.高血压3级;3.脑萎缩;4. 2型糖尿病。【分析总结】根据患者病症、体征及辅助检查诊断明确，患者发病时 间短，CT显影尚不充分，仍有可能为进展型脑梗死，甚至出 现心绞痛、心肌梗死、继发性脑出血、心脑肺血管意外、严 重者可危及生命，预后一般情况可。第4页共4页