2023年三级医院评审介入评审标准.docx

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1、评审标准评审要点4. 21.1专业设立、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理 规定等相关规定和医院功能任务规定，满足临床需要，能提供24 小时诊疗服务。4. 21. 1 . 1介入诊疗技术与 医院功能、任务相 适应，符合医疗机 构基本规定。C1 .所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门 核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。2 .介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。3 .有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入 诊疗的并发症与其他意外紧急情况解决提供技 术支持。4 .有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊 疗应急预案与工作流程.5 .相关科室和人员知晓协作职能和

2、工作流程。1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入诊疗项 目（如心血管介入）准入资格批文；2、至少应开展心、脑血管疾病，用肾肺等实质脏器疾病等介入诊 疗；3、提供相应介入病历，反映相关临床科室为介入诊疗的并发症 与其他意外紧急情况解决提供技术支持情况：4、提供介入诊疗应急预案与工作流程；5、现场检查相关科室和人员对协作职能和工作流程的知效率。【B】符合“C”，主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题 与缺陷有总结，有改善措施。提供主管部门对开展项目及质量的监管记录，刻存在问题与缺陷 有总结,有改善措施。【A】符合B 并1.根据温床需最能提供24小时介入诊疗服务。2 .相关科室协作良

3、好，共同保障患者的诊疗质 量与安全。现场检查介入科24小时连续工作制度贯彻情况和相关科室配合 情况。4. 2 1. 1.2有满足介入诊疗 需求的导管室、大 型影像诊断设备 及诊断技术人员。(C11 .有血管造影或介入导管室,设立符合诊疗技术 管理规范。(7)操作室使用面枳符合放射防护及无菌操作 等相关规定。(2)有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏 设施、急救药品。(3)配备800mA, 120KV以上并具有电动操作 功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量 和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射 器。2 .有磁共振(MR1)、计算机X线断层摄影(CT)、 多普勒超声设备及相配套的专业诊断

4、队伍。3 .有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊 断质量的相关措施，并贯彻。1、现场检查导管室设立、设备配备、急救药品配备等是否符合 上述规定：2、现场检查CT、MRI和超声等设备和专业诊断队伍情况；3,现场检查设备维护技术人员力量、影像诊断质量管理的相关 措施以及设备维护保养记录。【B】符合C, 并1 .有设2使用管理相关制度，有专人负责，有保 养 雉护 雉修录2 .管疝门对大型企器设备使用与维护情况有 监管与评价，对存在问题有改善措施。1、检查设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维 修记录；2、检.主管部门对大型仪器设备使用与维护情况的监管与评价 记录，对存在问题有改善措施。

5、A符合“B”，并1 .大型影像诊断设备实现数字化,有完善的影像 存储与传输系统(PACS)。2 .设备维修响应及时，保障安全运营，保障临 床需要。1、检查PACS运营管理情况；2、现场模拟设备紧急维修，响应及时。4.2 1.2执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相 应诊疗科目及人员的执业资质。4. 21. 2.1执行下生行政部 门制定的介入诊 疗技术管理规范。C1 .根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理 规范，制定实行细则文献与管理流程，并执行。2 .有相关人员培训计划、培训方案并考核。1、检查介入诊疗技术管理规范实行细则文献与管理流程： 2、检查有相关人员培训计划、培训方案和

6、考核记录【B】符合“C”，并L相关人员纯熟掌握本岗位技术操作规范，考核 合格率290斩2 .有主管部门对规范贯彻情况、培训效果监督 检查，对存在问题有改善措施。1、现场考核相关人员掌握岗位技术操作规范情况，考核合格率2、检查主管部门对规范贯彻情况、培训效果监督检行记录资料， 对存在问题有改善措施。A 符合“ B ”，并1 .连续改善有成效，相关人员无违规操作事件发 生。2 .相关人员技术操作规范考核合格率101 .连续改善有成效，相关人员无违规操作事件发生。2 .相关人员技术操作规范考核合格率1 0质。4 . 21.2. 2医师、医技和护理 人员经介入治疗 专业技术培训合 格。CL有各级各类人

7、员向位职责，相关人员知晓，并 能遵循。2.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术 培训合格。3。人提资质符合介入诊疗项口执业规定。4.具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专 业技术人员。1、检查并询问各级各类人员岗位职责、相关人员知晓率；2、检查专业技术人员经介入治疗专业技术培训合格证书； 3、检查相关人员资质证书；4、了解开展介入诊疗科室专业技术人员配备情况。【B】符合“C”，并1 .主管部门对人员上岗情况有定期检查,对存在 问题有整改措施。2 .有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相 关资料。1、检查主管部门对人员上岗情况定期检查记录，对存在问题有 整改措施：2、检核对相关人员培训后上岗

8、能力的评价资料.A符合“B”，并连续改善彳j成效,所有介入诊疗人员费质与能力所有.介入诊疗人员资质与能力符合上岗规定。符合上岗规定。4.21. 3掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控 制，定期质量评价。4. 21. 3. 1有介入诊疗医师 资质的授权管理。C1 .有对实行介入诊疗医师资质授权管理制度与 流程，相关人员知晓,并执行。2 .在实行介入诊疗前,必须经2名以上具有介入 诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医 师），并有记录。1、检核对实行介入诊疗医师资质授权管理制度与流程及其贯彻 资料：（个人申报、科室讨论、科主任署名认可、医院科学技术 委员会审批）2、检查10份介入

9、科病历，了解术前讨论情况。【B】符合“C”，并1 .授权管理贯彻到每一位医师，能力评价有记 录。2 .主管部门对执行情况有检查，对存在问题有 改善措施。1、检查医师授权管理情况和技术能力评价记录；2、检查主管部门对执行情况的检查记录，对存在问题有改善措 施。A符合“B”，并连续改善有成效，授权管理贯彻到位，根据评价 结果动态管理，相关资料完整。连续改善有成效,授权管理贯彻到位，根据评价结果动态管理，相 关资料完整。4.2 1. 3.2掌握介入诊疗技 术的适应证和禁 忌症，履行知情批 准，保障患者安 全。C1 .各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌 证，并严格执行，2 .介入诊疗前，手术医师手

10、术前到病房查看病 历，检查患者，确认手术适应证。3 .介入诊疗方案拟定与实行按照授权规定执 行。4 .在实行介入诊疗而，由手术者或者第一助手 向患者或近亲属进行知情批准告知，涉及手术目 的、手术风险、术后注意事项、也许发生的并发 症及防止措施以及高值耗材的选择等，并签署知1、检查10份介入科病历，重点检查介入诊疗技术的适应证与禁 忌证、手术前访视、术前讨论与介入诊疗方案拟定、履行告知义 务等规定贯彻情况；2、现场询问相关医师对上述规定的知晓率。情批准书，保存在病案中。5 .相关医师对上述规定知晓率1 00机B符合“C”，并1,由手术者或者第一助手用易理解的方式向患 者或近亲属进行知情批准告知2

11、 .科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾 总结,保障介入诊疗质量。3 .主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评 价,有改善措施。1、现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况；2、检台科室定期对介入诊疗病例的适应症进行同顾总结资料； 3、检任主管部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价记录，有 改善措施。A符合“B”，并有介入诊疗病例适应症符合率10 0 %。介入诊疗病例适应症符合率10 0 5。4.21. 3. 3有介入诊疗工作 制度、技术操作常 规，开展质量控 制，定期质量评 价。C1 .医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、 技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。2 .各级各类

12、人员知晓相关制度和岗位职责并遵 循。1、提供介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和 介入诊疗各级各类人员岗位职责；2、询问各级各类人员对相关制度和岗位职责得知效率。B符合“C”，并1 .有院科两级对制度与岗位职责贯彻情况检位、 总结，对存在问题有整改措施。2 .对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记 录。3 .对术后患者进行随访。1、检各院科两级对制度与岗位职贲贯彻情况检查、总结、对介 入诊疗质量有定期评价和分析等文字费料，对存:在问题有整改措 施。2.检查患者随访资料。A符合“B”,并L连续改善有成效，规范实行介入诊疗。2.对术后患者诊治效果随访率2 9 0%o1 .连续改善有成效

13、,规范实行介入诊疗。2 .记录登记本和随访记录，对术后患者诊治效果随访率290%。4.21.3.4 有消毒隔离制度。C1 .介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和 监测范围。2 .按照相关规定，对介入手术室（导管室）实行 定期监测并有记录。3 .对相关人员有培训与教育。4 .相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知 晓，并执行。1、检查医院感染管理部门对介入手术科的监测记录；2、检查导管室的消毒隔离制度；3、检核对相关人员培训与教育记录：4、检查相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓率和执行 情况。【B】符合“C”，并院科按照制度和流程规定检查贯彻情况，对存在 问题与缺陷有整改措施。检查院科

14、两级按照制度和流程规定定期检查贯彻记录，对存在问 题与缺陷有整改措施。【A】符合B ”，并连续改善有成效，环境、设施及人员操作等达成 院内感染管理规定。连续改善有成效，环境、设施及人员操作等达成院内感染管理规 定。4.21. 4有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材 使用符合规范。4.21.4. 1有介入诊疗器材 购入、使用登记制 度，保证器材来源 可追溯.C1 .有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器（1）高一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器 材使用的辨认标志的记录。（2）医院对不可反且使用的一次性介入诊疗器 材使用流程有明确规定.（3）所有一次性器材毁形并记录在案。2 .

15、所有诊疗器材均有合格的相关证件1、检查介入诊疗器材购入、使用登记制度，抽隹2种器材的供 应商和厂家，进行现场联系；2、检查病历中器材使用辨认标忐的记录：3、检查一次性介入诊疗器材使用流程、毁形记录：4、检查所用器材的相关证件。【B】符合“ C ”，并1 ,有多部门联合监督管理机理,职责明确,并能 定期开展联合检查。检查多部门（医疗、设备、院感等）联合监督管理、定期联合检 查记录,对发现问题和缺陷布总结、分析及整改措施。2.对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施。A符合“B”,并连续改善有成效，全院所有介入器材管理使用规 范，可追溯，无违规采购、使用案例。连续改善有成效,全院所有介入器材管理使用

16、规范，可追溯，无 违规采购、使用案例。4.21. 5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。4 . 21.5. 1环境保护及工作 人员职业健康防 护符合规定。C1 .有职业病危害控制效果放射防护评价报告。2 .有放射诊疗和放射防护管理制度，并贯彻。3 .放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂 量计。4 .患者的敏感器官和组织有防护。5 .定期对相关人员防护进行培训1,组织应急演 练，并有考核。6 .定期组织对放射诊疗工作场合、设备和人员进 行放射防护检测、监测和检查。7 .定期对相关人员进行健康检杳,有健康档案。1、提供职业病危害控制效果放射防护评价报告；2、提供放射诊疗和放射防护管理制度：3

17、、现场检查放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计和 患者敏感器官防护情况；4、提供培训、演练和考核记录；5、提供定期对放射诊疗工作场合、设备和人员进行放射防护检 测、监测和检查的相关记录；6、检查相关人员健康档案。【B】符合“C”，并主管部门和科室对制度贯彻情况定期检查，对存 在问题与缺陷有整改措施。检查主管部门和科室对制度贯彻情况定期检查的记录，对存在问 题与缺陷有整改措施。【A】符合“B”,并连续改善有成效，环境保护及工作人员职业健康 防护符合规定,无职业危害事件发生。连续改善有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定， 无职业危害事件发生。科主任与月 队，可以用质量与 质量安全指

18、标，贽 活动,并有记录。L有资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团 安全管理核心制度、岗位职员、技术操作规范与 切全面质量管理与改善制度,按规定开展质量控制4. 2 1.6. 1有具有资质的人 员组成的质量与 安全管理小组，开 展质量与安全管 理，保证医疗质量 与医疗安全。C1 .由科主任与具有资质的质员控制人员组成的 质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并 有工作记录。2 .有保证医疗服务质量与安全的相关制度。3 .对相关人员有培训与教育计划,并贯彻。4 .有质量与安全管理计划并组织实行。5. 科 室相关人员熟悉相关制度和计划。1、提供科室质控小组名单；2、提供科室规章制度、岗位职责、

19、诊疗规范、操作常规：3、提供质控小组工作职责、工作计划和工作记录。4、提供相关人员培训与教育计划及培训记录；5、现场检查科室相关人员对相关制度和计划的知晓率。【B】符合“C”，并L科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的 质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改 善意见。2 .根据管理规定,对相应制度应及时更新和完 善3 .主管部门对科室质量管理情况有评价，指导 科室开展质量与安全管理。1、检查科室定期4开质量与安全专题会议，对存在的质殳与安 全隐患进行分析、总结、反馈，提出改善意见等相关文字记录；2、管理制度符合当前管理规定：3、主管部门对科室质量管理情况的评价记录。【A】符合“B”，并科

20、室有完整的质量管理资料，体现质量与安全连 续改善。科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全连续改善：4.2 1 .6. 2有质量与安全指 标，定期开展评 价。C1 .有质量与安全指标。2 .科室定期开展评价活动，有记录。3 .相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标 规定。1、提供质量与安全指标：2、检查科室对质量和安全指标定期开展评价活动的记录；3.现场检查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标规定；【B】符合“C”，并1 .本科/室/组可以开展全面质量管理活动，定期 记录与分析质量与安全指标,评价有记录。2 .院科两级对监督检查的结果有评价，有改善措 施。1、检查本科室对质量和安全指标定期开展评价活动的记录： 2、检查院科两级对监督检查结果的评价记录,有改善措施【A】符合“ B ”，并L科室能运用质量:管理工具，开展质量4安全管 理，连续改善有成效。2.重要技术安全指标达成：(D无手术事故，无导管相关性感染暴发。(2)血管造影严重并发症低于0. 5%o(3)介入诊疗技术相关死亡率低于0. 5%o1、科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，连续改善 有成效：2、随机抽查2个科室各20份病案,记录上述指标。