南充市异地就医登记备案表.docx

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南充市异地就医登记备案表姓名性另IJ口1.职工医保险神口2.城乡居民医保人员类别口1 .异地安置和异地 长住人员口2 .城乡居民外出务 工人员口3 ,转诊异地就医人 员口4 .急诊抢救或外伤 人员长期备案口口1 .新增 口2 ,变更 口3 .撤销临时备案口就诊医院：入院时间：身份证 号码社会保障卡卡号参保地 家庭住址异地 联系 1联系 2转往省（市、区）地区 （市、州）县（区）温馨提示1 .省内异地就医执行参保地目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行 就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例，因各地政策差异，直接结算与回参保地 报销可能存在待遇差，属正常现象。2 .办理备案时直接办理到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、参保等情况， 自主选择就医地开通的异地定点医疗机构住院就医。3 .到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4 .未按规定办理登记备案手续，或在就医地非异地定点医疗机构发生的医疗费用，按参 保地现有规定办理。本人（被委托人） 签名填表日期经办机构：蓬安县医疗保险管理局 经办人：联系 : 经办日期