清远市建设工程质量检测站有限公司扣件检验委托单.docx

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1、清远市建设工程质量检测站扣件检验委托单声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我司原那么上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理 解与配合！报告编号：送样日期：委托单位（出具报告单位）付款单位（开具发票单位）工程名称监督登记号检测性质有见证送检口无见证送检口监督抽检口委托检测鉴定其他样品处理意见口退样口不退样委托人见证人监督员（抽样人）联系 见证卡号见证单位检测工程抗滑性能口抗破坏性能口扭转刚度 口抗拉性能口扭力矩检评依据口钢管脚手架扣件（GB 158312006）工程部位扣件型式数量批号/炉号生产厂家备 注样品状况正常 口异常收样人签名检测费见取材料试验报告凭证委托人签

2、名第一联：交收样室验收样品后存档。注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的那么视 为放弃样品所有权，样品由我司自行处理。5、委托方需对填写的信息真实性负责并对其分包的合法性进行审核，对此而引起的经济或法律责任, 与我司无关。6、口公司地址：投诉 ：口连州场所地址：楼 ： 投诉 ：清远市建设工程质量检测站扣件检验委托单声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕

3、及确认后，我司原那么上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理 解与配合！报告编号：送样日期：委托单位（出具报告单位）付款单位（开具发票单位）工程名称监督登记号检测性质有见证送检口无见证送检口监督抽检口委托检测鉴定其他样品处理意见口退样口不退样委托人见证人监督员（抽样人）联系 见证卡号见证单位检测工程抗滑性能口抗破坏性能口扭转刚度 口抗拉性能口扭力矩检评依据口钢管脚手架扣件（GB 158312006）工程部位扣件型式数量批号/炉号生产厂家备 注样品状况正常 口异常收样人签名检测费见取材料试验报告凭证委托人签名第二联：与取报告凭证一起交委托方留存。注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的那么视 为放弃样品所有权，样品由我司自行处理。5、委托方需对填写的信息真实性负责并对其分包的合法性进行审核，对此而引起的经济或法律责任, 与我司无关。6、口公司地址：投诉 ：口连州场所地址：楼 ： 投诉 ：