医院药剂科综合质量考核表.docx

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1、医院药剂科综合质量考核表aoo分）指标名称及基本要求考核方法分值科 室 管 理20 分1.科室制定有健全的各项规章制度和各级各类工作人员岗位职责。重点包括药房工作制 度，药品验收、出库与养护制度，药品效期管理制度，过失事故管理制度，药品质量监督 检查制度，药品质量信息收集制度，药品采购制度，药品调剂的查对审核制度，静脉输液 配制操作规程等。核心制度缺失 的不得分，其他 制度缺少一项 扣1分5分2.本岗位的工作人员熟知其工作责职与相关规章制度。重点是中华人民共和国药品管理 法、处方管理方法、麻醉药品管理方法、精神药品管理方法、麻醉药品和精神药 品管理条例、医疗用毒性药品管理方法、放射性药品管理方

2、法、医疗机构药事管理 规定、抗菌药物临床应用指导原那么、医院处方点评管理规范（试行）等。每月抽考工作 人员，不熟悉每 人次扣1分4分3,制定有本科室突发事件应急预案。制定有突发事件药品供应与药事管理机制。有相关部 门或上级主管部门的联系渠道。缺预案0分，无 联系渠道扣1分3分4.严格执行药品调剂审查核对制度，执行“四查十对”。未执行1例扣1 分2分5.主动报告医疗安全（不良）事件，重视医疗质量。建立严重不良事件的讨论和报告制 度。（2）建立过失事故登记及分析制度，有过失事故的登记分析本。记录不完善扣 1-4分6分药 房 管 理 与 持 续 改 进30 分（一）药房管理。1 .制定药品验收核对制

3、度，药品从药库到药房到窗口必须严格执行核对或查对制度， 保障药品安全；2 .药师收方后、配方时、调配后均应遵照处方管理方法的要求，执行“四查十 对”规定，并签字。遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及处方书写有误的，由配方 人员与医师联系更正后方能进行调配；3 .审核、调配特殊药品（毒、麻、精）处方，必须严格执行特殊药品管理法规。麻醉 药品与第一类精神药品应专人专柜专用处方专账专册登记（五专）；4 .退药管理：原那么上药品一旦发出不得退换。如遇患者用药后发生严重药物不良反 应、治疗过程中治疗方案发生改变、需进一步住院治疗或出院等情况，必须核对原处 方（电子处方）、检查药品完整性，并做好记录（电脑自

4、动生成），保证药品安全；5 .认真做好药品领用计划，并将所领药品认真核对无误后分类归位摆放好。下班或 交接班前必须清理好工作台，补充足药品。补充药品应注意认真核对，防止装错放错。 口服药的拆零要做好记录；6 .定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。定期 进行库存盘点，认真做好盘点报表；7 .药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置地点相对固定，标签醒目易 认。保护药房的公共设施及设备；8 .中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须注明并交待清楚；中药方 剂必须按标准要求配准剂量，不能以手代秤，凭经验“一手抓”。未按规定执行 每项扣1分10分（二）处方管

5、理。1 .药房应具有处方权医师和具有调剂权药师的签名或者专用签章式样，并留样备查；2 .药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并审核处方用 药的合理性。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方 医师，并做好记录；3 .药师应当按照操作规程调剂处方药品。认真审核处方，准确调配药品，正确书写药 袋或粘贴标签。发药清单上要注明患者姓名和药品名称、用法、用量，发药时向患者 交待清楚用药考前须知等；4 .科室应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测。将处方评价 和监测的结果上报医务科和质控科。由医务科提出用药超常预警，由质控科通报不合 理处方并

6、予处分；5 .普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药 品处方保存期限为2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；6 .协助医务科定期对医师进行处方管理方法内容的宣传与培训，并做好记录。10分（四）药库管理。1.药品入/出库管理。10分(1)科室应有专人负责药品入/出库管理，账目清楚，随时备查；(2)入库药品必须符合卫生行政部门相关规定；(3)药品验收时必须专人负责核对药品的名称、厂家、数量、规格、批号及有效期；(4)药品出库应遵循“先产先出、近期先出”的原那么；(5)出库时必须进行质量检查，核对清楚。对“麻、精一”药品的出库要双人核对；(6)过期、破损

7、和失效药品不得出库。2.特殊药品的管理。(1)麻醉药品、精神药品、毒性药品严格按照特殊药品的管理规定进行管理；(2)做到专人负责、专用处方、专人专锁保存、专用账册、专人登记(五专)；(3)麻醉药品、精神药品、毒性药品的账目要口清月结账；(4)麻、精、毒药品管理具体要求见特殊药品管理内容。临 床 药 师 管 理 与 持 续 改 进20 分(一)深入临床，参与查房和会诊，对药物治疗提出建议。1 .临床药师要面向临床、面向患者，指导处方和用药医嘱的审核；2 .参与医师选用适宜的药品和适当的用法、用量，协助临床医师选药和合理用药；3 .参加口常性医师查房、会诊和病例讨论，书写药历，对重点患者应建立临床

8、药师查 房制，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟订与实施；4 .充分掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、正确、准确、 清楚的用药信息与咨询服务。未按规定执行 每项扣1分4分(二)进行ADR监测，参与个体化给药方案设计。1 .临床药师应深入临床对重点病例进行用药解释。需进行用药方案调整的病例，应在 认真查阅病历与观察病情后，协同主管医师重新修订给药方案；2 .了解和收集有关ADR情况，并有记录。对收集到的ADR报告进行分析评价，及时向 国家ADR监测中心报告，及时向临床反响ADR的有关信息；3,抗菌药物的使用管理。协助医务科每月对抗菌药物的使用进行抽查，主要对抗菌药 物的合

9、理应用进行重点监测；4.清洁手术围手术期抗菌药物的管理。协助医务科每月对清洁手术围手术期抗菌药物 使用进行抽查，指导临床清洁手术围手术期抗菌药物的合理安全使用。4分(三)协助临床医师做好新上市药品(新药)的疗效和安全监察，收集和反响新药的疗效 和安全信息。1 .对本院引进的新药和接受进行临床观察任务的药品，临床药师应协助临床医师观察 其疗效与不良反响情况，确保临床用药安全，并将提供的资料反响给有关部门；2 .与临床医师共同做好新药的安全性和有效性的临床观察，做好收集和反响工作。4分(四)提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。1 .开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药；2 .临床药

10、师应承当本院药师、医师、护士及来院实习、进修生的药学知识培训教学任 务；3 .协助医务科组织临床科室开展有关合理用药的座谈会或讲座，提高临床合理用药水 平；4,承当医师、护士、患者提出的用药咨询服务。急救用药咨询应尽快作出解答，一般 用药咨询于1-3日作出解答。做好咨询记录。4分(五)结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。1 .结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用研究；2 .创造条件开展临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据；3 .协助医务科组织定期或不定期的临床用药分析。向临床提供药学情报资料，介绍新 药品种、药物知识，药学进展，当好医生

11、合理用药参谋，同时了解临床用药情况和需 求，积极配合医生制定合理的给药方案，主动参与会诊，积极提出建议。4分四特 殊 药 品 管(一)麻醉、精神药品管理。1 .科室建立保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度，并认真执行；2 ,科室设置有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员；3 .协助医务科定期对执业医师和调剂药师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培 训、考核。经考核合格的，方能授予麻醉药品和第一类精神药品的处方资格和调剂资 格；4 .麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国家卫生主管部门规定。应当使用专用处方未按规定执行 每项扣1分20分理 与 持 续 改26 分开具麻醉药品和精

12、神药品，单张处方的最大用量应当符合国家卫生主管部门的规定；5 .对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓 名，并予以登记；对不符合麻醉药品和精神药品管理条例规定的，处方的调配人、 核对人应当拒绝发药；6 .科室应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、 规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名，用药数量；7 .设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装 报警或视频监控装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。应 当配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专

13、用账册。药品 入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效 期期满之日起不少于5年；8 .设立专库或者专柜储存第二类精神药品，并建立专用账册，实行专人管理。专用账 册的保存期限应当自药品有效期期满之口起不少于5年。（二）医疗用毒性药品管理。1 .科室必须建立健全保管、验收、领发、核对等医疗用毒性药品相关制度；2 .科室应对医疗用毒性药品划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管，严防收假、发 错，严禁与其他药品混杂；3 .毒性药品的包装容器上必须印有毒药标志，在运输毒性药品的过程中，应当采取有 效措施，防止发生事故；4 .凡加工炮制毒性中药，必须按照相关规定，药材符合药

14、用要求，方可供应、配方。5 .供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方；6 .调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药 师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药， 应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方保 存2年备查。6分五 静 脉 输 液 配 制 4分1 .严格执行静脉用药集中调配质量管理规范静脉用药集中调配操作规程及相 关制度，规范调配流程和操作，做好各环节记录；2 .加强质量与安全工作，严防调配过失，实行双核对；3 .发现调配过失，要及时处理并上报；4 .加强与临床一线的沟通，确保调配、运送和交接通畅，并做好记录。未按规定执行 每项扣1分4分