医院迎评工作简报.docx

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1、二。一四年第五期（总第21期）XX医学院第一附属医院等级医院评审工作办公室编2014年5月31日目录评审工作动态目标不改变决心不动摇坚定不移地推进医院评审工作2省卫计委医政医管处领导莅临我院调研指导3XX医学院第一附属医院综合质量目标管理考核方案（暂行）正式下发3我院开展安全保卫工作应急演练4我院隆重举办“5. 12”护士节颁奖暨医院评审文艺晚会4我院开展世界无烟日宣传活动6我院组织开展“疼痛规范化治疗”培训-6医务科组织临床路径病历专项点评7补足门诊“短板”提升医院开展一一对医院门诊现状的分析及改进对策-71010经历风雨，才能见彩虹一一迎接医院评审工作心得体会9持续质量改进案例专题展示 踪

2、检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上 杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者 在就医过程中不但是对我院的硬件设施感到十分的信任，还更加对我院的软件管理充满信心, 让患者在我院就诊更有“安全感”。备战等级医院评审过程中，我们认真整理了大量的评审相关资料，对以往工作做了无数 次的梳理总结，不断的发现认识了以往工作的缺乏，进一步体会到医疗质量与安全管理核心 制度的内涵，为今后的工作制定出更加完善的工作流程及整改措施。大量的资料整理是非常 一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及三

3、级综合医院评审标准实施细那么中所有的章、节、条、款内容。部门与部门之间相互学习， 相互配合，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力到达以评促管、以评促改、 以评促建、评建结合促进开展的目的。这次的三甲评审对医院是机遇，是挑战，是考验，我们以此次评审检查为契机，查漏补 缺，不断改进医院管理，持续改进医院管理质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”, 围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医疗管理质量进一步提高。为 了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习对照三甲标准中的每一款、 每一条，通过几轮的医院大型自查和XX省卫生厅督查组几轮的莅临督导，我们针

4、对发现指出 的问题进行了屡次对照一一整改一一再对照一一再整改的PDCA循环。三甲评审虽然给每个员工增加了很大的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反， 它却好像是一剂苦口良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味 苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调 各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多 得。攻坚誓师阶段开始了，这就意味着接受医院评审检阅的时间就快要到了，院兴我荣，院 衰我耻，就像歌中唱到的一样“不经历风雨，怎么见彩虹”。如果医院是浩瀚的海洋，那么我 们每一个员工就是大海中的一滴水

5、珠，水珠只有放进大海里，才会不干涸。所以医院的明天 也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起，我们命运掌握在每个员工的手 中。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的努力都会有回报，通过我们大家的努力， 用我们勤劳智慧的双手一定会创造医院更加辉煌的未来。（评审办供稿）持续质量改进案例专题展示我院持续质量改进案例撰写工作在“医院持续质量改进案例撰写指导小组”的指导下， 按照医院持续质量改进案例指导执行方案，已完成了专题培训、一对一指导和集中演示等 阶段性工作。全院各科室积极参与到持续质量改进案例撰写中，共完成各类持续质量改进案 例70例。这些案例从选题到管理方法运用，再到质控工具的使用均

6、非常恰当，充分表达了各 科室对持续质量改进工作的重视。从本期迎评工作简报开始，将从全院持续质量改进案 例中挑选出局部案例进行展示，以供大家学习参考。鉴于持续质量改进案例仅有格式规范， 各案例内容存在具体差异，无绝对标准化范本，案例难免存在疏漏和讹误，恳请谅解及指正。运用PDCA循环法提高住院病历质量一一新生儿科持续质量改进案例（一）F”阶段（Find a process to improve）发现问题阶段1、2013年5月27日质控科提示我科住院病历问题较多，具体问题如下：1）首次病程格式不规范，不要“因于入院直接写主诉；2）复制现象仍有发生，以上将判为乙级病历；3）有乙级病历一份（出院病历）

7、。（二）0阶段（Organize a tean that knows the process）成立 CQI 小组我科成立了提高住院病历质量持续改进小组：组长：罗开源副组长：廖红群质控员：王长浦组员：洪虹，刘小生，张明海，陈路军，黄淑芳，李开箕，廖文娟，万绍媛（三）C”阶段（Clarify the current knowledge of the process）明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息1 .改进前我科住院病历上交流程，如图lo经管医生书写病历，依据病历书写规范（卫生部2010年版）上级医师签字质控员签字科主任签字上交病案室归档图1改进前我科住院病历上交流程2 .调查我科出院

8、病历质量现状。见表1。表1新生儿科出院病历质控调查调查时间6月5日调查时间6月5日仍有复制迹象;时间出错；存在的问题 漏项；鉴别诊断不妥;多正诊断。6月6日张明海：378595首页模糊，入 院评估单未填全；378394首页 死亡尸检项涂改，门诊病历未 填全；刘小生：377973缺修正诊断； 洪虹：378289死亡诊断写成修 正诊断，门诊病历未填全。6月13日洪虹：378938首页病理诊断未填;378297病程记录P2有误；张明海：378819首页未填转科； 刘小生 379750、379756、379016、 378560、379758、379932、378940 首页填写不合格，入院评估单不

9、合格3制定目标：院内甲级病案率90%,病历催补率小于5%。科内错误率小于10%。(四)“U” 阶段(Understand the causes of process variation)问题的根本原因分析1 .根据调研的资料绘制鱼骨图，如图2.2 .根本原因主要有以下几点；1）工作责任心较差；对病历书写的规范性认识不够；2）缺乏培训，未认真学习医院医疗文书书写规范；3）管理力度不够，处分力度不够；4）复制现象是一种减少工作量，不思考的行为，容易出错，但习惯较难更改。医师管理学生书写，未检查工作时间短科主任太忙大家都这样写病历环境时间对病历书写的规范 性、重要性认识不够上级医师审查 力度不够病历

10、特殊， 每个病人每 天1-4次病 程记录，耗 时特多病人多，时间 匆忙质控科病 历检查少电子病历信 息系统不完 善，不好使危重抢 救时间 多，写 病历时 间少病 历 质 量 差质控员质控力 度不够处分 力度 不够管床医师4 人，太少未认真学习病历书写规范缺乏培训组织培训少电子病历容易复 制，但非常容易 出现原那么性错误图2病历质量差原因分析（鱼骨图）（五）“U” 阶段（Selest the process improvement）选择流程改进方案1.改进方案1）加强教育，认识到病历书写的重要性。2）加强学习：针对每月出现的主要问题开展培训，每月1-2次；12月前完成形式合 格，然后逐步加强病历

11、内涵建设。3）对运行病历质量控制：每月抽查1次。4）出院病历质量控制：对所有出院病历科内质控小组严把质量关。5）加强质控扣款：每处错误扣10元，严重错误扣50元。出现严重复制现象和出现 同样错误者，加倍质控扣款。2、改进病历质控及上交流程：见图3.图3拟改进的病历质控和归档流程图（六）P阶段（Plan the improvement and continued data collection）计划阶1 .持续改进计划：1）加强学习：从6月开始开展培训，每月1-2次；并针对每月出现的主要问题进行 点评，12月前完成第一轮培训。2）对运行病历质量控制：每月抽查1次。3）出院病历质量控制：对所有出院

12、病历科内质控小组严把质量关。4）加强质控扣款：每处错误扣10元，严重错误扣50元。出现严重复制现象和出现 同样错误者，加倍质控扣款。形成常态化质控。2 .利用甘特图绘制计划表，见表-2。表2.提高病历质量持续改进工作方案（轨进图）任务 列表具体内容6. 46.5-6. 106. 10-7. 107 月8月9月10 月11 月12月1月2月3月4月5月协调会议 1调查研究2病历质量书 马培训针对主要生行培训(3运行病历质量抽查无大国 复制t1-科内错误 率小于 10Y.rn二z一4出院病历质 量控制11院内病历 催补率小于5%.病历内 通明显 提高5资料收集-二-67统计分析完成PDCA报 告_

13、二二 （七）D阶段（Do the improvement, data collection, and analysis）实施阶段1 .常态化加强教育，认识到病历书写的重要性（见科室培训记录本）；2 .每月培训病历书写相关内容，见培训记录（见图4,图5）；3 .不定期病历质量点评（见图6,图7）；4 .常态化质控；每月质控见质控统计表（见图8,图9,表3）；18城口和或病的主要论物在等级医院过市中的要性*-*9 IflUM“1一”的修2 i nah”现讦承中的11用aI9新中常出塞的* | 痔曲的蝇也村 IX忡佻岫ICD3叫陆介主持者守。巧政，出田 a隼我蹲聃 1am %；f殿为短3婿混J%飒、

14、邨山包姬中站，E 3X肝精f屣蛹丽女3止林Q. I灶斓掘1 2Ji8&yOi8i:DRGs的概念 Q&金闻关分差也(Oiano* Rlt OrM*S. WTO.)它最 h食能取出riiwih的革球t. 利用ICMIIH. “均”火”为分!” 1q(S年.RgitM. ftrt ff.井发 tt.泊。方. frrMttm&HtJWw . hibk分入/修厮tiia竹it内的体DRGs起源 KG配 I RIW 197”曲崎 ；,1 保中3天U ARM* Pt,* F x*W病a小加关分假偿付*im 7贯冰旺，代方生，7 :关”修/内力工一 /“ 欠、?图8质控记录，/X?”即7%淞奉K 3护以/火

15、少加力一卜 2孑超1)*丁詈二世 本林乳烯驾鬻篇 妙盯二A科数广.5%/别立中彼图9质控记录表3 6T2月科内病历质控分析表B医生B医生6-12月科内病历质控分析A医生月份6789101121A医生11851611B医生1811C医生388 0784D医生0171015181852E医生321727911合计61843322484785380410241405000107031712以上内容见提高病历质量专项持续改进登记本。C医生03555519018040D医生20150295155290530405E医生037510802200270501合计80100800830301060140100

16、1（八）C” 阶段（Check and study the results）检查阶段1.医院病历质量分析，见表4。表4医院病历质量分析医院病历质控月份101112病案室甲级率98%100%100%催补率10%3%2%7个工作日上交率98%99%及时完成率100%100%100%专家检查乙级病历010医院病历质控指标150%100%50%0%/寺10尸1112-病案室甲级率98%100%100%催补率10%3%2%7个工作日上交 率98%99%T一及时宾成率100%100%100%病案室甲级率催补率7个工作日上交率 一一及时完成率（九）“A” 阶段（Act to hold the gain an

17、d to continue to improve process） 处理阶段1 .固定我科病历质控及上交流程（见图3）。2 .制定制度，将我科病历质控形成制度。病历质量质控制度（见图10-12）。赣南医学院第一附属医院新生儿科（NICU&PICU1规章制度.2013T2 修订.2014-1讨论通过.2014-1开始执行图10新生儿科制度第七章奖惩制度J一.处分，1 .如果因工作责任心不强，发生医疗纠纷，除按医院相关规定处理外，科内首 先给予处瑞工作中发生医疗家理过失处分规尊吓：。1）因意外, 医疗过失等已经造成病人严重后果的，第一责任者明当月资金 的1。阳第二以后责任者用5% 3呜，取消年终“

18、评先评优”资格， 再次发生，加倍处京年终考评评为“不合格”。并答出深刻检查。，2）因一夕卜、医疗麦错等导致患儿出现一般后果的，比方引起医患纠纷科内 解决并出现减免费用的，和除当月一半奖金；并苟出深刻检查3）因意爪医疗过失等导致患儿出现轻微后呆的,扣奖金1。0元；出现意 外、医疗过失,未引起不良后果的，加奖金50元2 .治疗上要积极，血气分析、CPAP、空氧混合仪、监如仪、呼吸机等科内的 仪器，要充分利用，不能拖不要怕，有厥问及时向上级医脂匚报，要按诊疗 常规治范超规范要请就不该做检查不要做。违反者每次扣发当事人100 元，加呆出了意外或事故按按第I条处理。，3 .医护人员查体必须仔细，特别是骨

19、折、包块 皮肤溃烂、红帚、小伤口、图11新生儿科制度12 .病历质量:单项否决性错说每处每次扣款5。元，非单项否决错误需重新 打印，每处20元，非单项否决不需重新打印，每处I。元,每份病历每人封 顶100元。返修后仍重复相同错误，可再次质控。病历出现书写错误的，引 起医疗纠纷的，按I条处理；护理病历书写同此条款。13 .有检查无医嘱，各种影像学检查和有创检查未注明理由的，检查单，检图12新生儿科制度3 .持续监控：病历质量监控将常态化进行。4 .科内问题较多，问题率58/119=49%,总体呈上升状态（见表3）。进入下一个PDCA循 环。XX医学院第一附属医院持续质量改进记录表时间：2013.

20、 6-2013. 12 科室：新生儿科持续改进工程：提高病历质量1、监测工程：提高病历质量2、预期目标：院内甲级病案率90%,病历催补率小于5%,科内问题10%。3.监测结 果：质控科通知：新生儿科住院病历质量有较严重的问题。如： L首次病程记录格式不规范。2 .乙级病历1份。4、问题表达：我科病历质量有较严重的问题5、原因分析：1）工作责任心较差；对病历书写的规范性认识不够；2）缺乏培训，未认真学习医院医疗文书书写规范；3）管理力度不够，处分力度不够；4）复制现象是一种减少工作量，不思考的行为，容易出错，但习惯较难更改。6、是否展开调查与改进：J 口展开PDCA调查与改进口偶发性异常，不需调

21、查计划（Plan）1）加强学习：从6月开始开展培训，每月 1-2次；并针对每月出现的主要问题进行点评，12 月前完成第一轮培训。2）对运行病历质量控制：每月抽查1次。3）出院病历质量控制：对所有出院病历科内 质控小组严把质量关。4）加强质控扣款：每处错误扣10元，严重 错误扣50元。出现严重复制现象和出现同样错误 者，加倍质控扣款。形成常态化质控。处理（Action ）1、继续巩固我科目前成果。2、持续监控：病历质量监控将常态化进行。实施（Do）1. 常态化加强教育，认识到病历 书写的重要性；2. 每月培训病历书写相关内容， 见培训记录；3. 不定期病历质量点评；4. 常态化质控。每月质控见质

22、控 统计表。检查（Check）1、医院质控我科病案甲级率基本 达100%,催补率5%。2、科内质控仍有较多问题，问题 率达49% o3、取得阶段性成果。12月科内质控医院质控扣款合计：甲级率：100%1100 元催补率：2%监控数11月据科内质控医院质控扣款合计：甲级率：100%1400 元催补率：3%3、 科内问题较多，问题率达49%。进入下一 个PDCA循环。评审工作动态目标不改变决心不动摇坚定不移地推进医院评审工作医院评审工作是我院2012年至2014年的重点工作，是医院的头等大事，是医院医疗管 理工作规范化的集中表达，更是医院持续开展的主要保障。通过开展医院评审工作，不断强 化内涵建设

23、，全院上下统筹兼顾，重实干，抓落实，各项工作持续改进有成效，取得了良好 成绩。医疗质量得到持续改进，在医疗业务量不断增加的情况下，医院各项运行指标均得到 较好控制，平均住院日持续下降，药占比、抗占比、耗材比和DDD值均控制到目标范围内； 构建医院管理信息平台，为科学管理提供数据支撑；开展灾害脆弱性分析，完善各项应急预 案，组织进行各项应急演练活动，进一步提高应急处置能力这些成绩的取得与全院广大 干部职工共同努力分不开的。面对艰巨的工作任务，我们一定要始终保持那么一股劲，那么 一股坚韧不拔、强势推进的气势，顽强拼搏，勤勉务实，确保顺利完成各项任务目标。要敢打敢拼，攻坚克难。我们要始终坚信“只要思

24、想不滑坡，方法总比困难多”。同在医 院大环境下，为什么有的科室开展突飞猛进，有的科室却起色不大？同样的一项工作任务， 为什么有的科室能够迅速翻开局面，而有的科室却停滞不前？ 一个重要的原因，就是有的科 室主任精神状态不振作，缺乏那么一股不达目标不罢休的打拼精神。各科室负责同志要勇于 担当，面对急难险重任务，努力做到困难面前不躲避，责任面前不推诿，机遇面前不犹豫， 冲锋号响快行动，从小事干起，从实事干起，以科室、专业实实在在的开展，为医院可持续 开展打牢根基。要抢抓机遇，乘势而上。医院开展到今天这个大好局面，来之不易，必须倍加珍惜。各 科室主任务必摒弃“批发商”、“甩手掌柜”思想，加强责任心和担

25、当意识，切实履行职责, 全面掌控管理本科室评审工作，带着全科人员切实要转变思想，从医院“要我做”转变成“我 要做”，真正调动全员积极参与评审的能动性，形成一级抓一级、一级促一级、层层抓落实 的良好格局。各项工作必须不折不扣地落实到位。面对周边同行你追我赶的开展态势，我们 必须发扬“敢为人先”的精神，用敢争一流的勇气，以胜人一筹的业绩，巩固住我院省内一 流、市内领先的位置。医院评审工作我们要坚定不移地开展下去，希望全院上下增强紧迫感和责任感，团结一 致，步调一致，继续卯足干劲。牢固树立“三个一”思想，做到一个目标：以优异成绩通过 评审；一种精神：团结协作，艰苦奋斗，敢于担当，攻坚克难；一个方向：

26、以内涵建设为抓 手，实现医院可持续开展。希望大家始终保持昂扬斗志，坚定信心不懈怠，咬定目标不放松, 以优异的成绩顺利通过新一轮等级医院评审的检阅。（评审办供稿）报：学校办公室发：医院各科室、各党总支、党群各部门（共印160份）省卫计委医政医管处领导莅临我院调研指导5月9日上午，省卫计委医政医管处XXX 处长一行来到我院，调研我院全科医师培训 基地建设工作、督导我院“光明微笑”工程 开展工作，并指导我院与相关部门协同处理 长期未化解的“医闹”、“医赖”典型案 件。在听取汇报和实地调研后，罗礼生处长 对我院取得的成绩表示肯定，并对今后的工 作提出了意见和进一步的要求。医院党委书 记张自翔、院长邱悦

27、群，副院长叶军、王小 农和以及相关职能科室负责人参与汇报会。市卫生局赖卫国副局长全程陪同调研。（医务科 供稿）XX医学院第一附属医院综合质量目标管理考核方案（暂行）正式下发为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学评价，建立健全并 深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价方法，不断提升医院标准化、规范化和 科学化管理水平，在总结院字（2013）31号文件施行经验的基础上，参照三级综合医院评 审标准实施细那么（2011年版），结合我院实际情况，经医院反复讨论研究，于2014年5月26 日正式下发关于印发XX医学院第一附属医院综合质量目标管理考核方案（暂行）的通 知（院字2

28、014 15号）文件。XX医学院第一附属医院综合质量目标管理考核方案（暂行）包括了 XX医学院第一附 属医院质量与安全管理指标体系，XX医学院第一附属医院综合质量目标管理考核体系以及12 个部门的综合质量考核表和具体的奖惩方法。本方案涵盖面广，内容细致，目的在于：（一）建立质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，逐 步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。（二）根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安 全监督与评价，不断提升医院质量与安全管理水平。（三）建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管 理信息

29、的有效传递。（四）催促各科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。（五）转变机关职能科室的工作作风，增强为临床一线服务的意识，不断提高管理技能和 服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。（评审办供稿）我院开展安全保卫工作应急演练为进一步强化我院处置突发事件的能力和 水平，维护正常的诊疗秩序。4月30日下午 4:30,我院保卫科联合医务科、护理部、总务 科、宣传科、急诊科、门诊部，以门诊部普外 科一名歹徒手持水果刀挟持正在当班医生为案 发现场。演练开始，接到门诊部工作人员报警 ，保卫科科长张素芳用对讲机呼叫保卫人 员赶赴现场，立刻向“no”报警，及时向安全 保

30、卫工作应急领导小组副组长、组长汇报现场 情况，随即启动应急预案。保卫人员赶到现场后，迅速疏散无关人员，此时歹徒情绪十分激 动，保卫人员主动巧妙与歹徒沟通、稳定情绪，说时迟、那时快，就在歹徒迟疑的一刹那， 一拥而上成功制服歹徒，移交给公安部门，保存录像、固定证据。演练过程反响迅速、行动 有条不紊，实战性强，检验了处置突发事件的能力，演练到达预期目的。（保卫科供稿）我院隆重举办5. 12护士节颁奖暨医院评审文艺晚会5月12日晚，医院大学术报告厅内灯火通明、欢歌笑语，由护理部主办，工会、评审办、 宣传科协办的“5.12”护士节颁奖暨医院评审文艺晚会在这里隆重举行，全院广大护理同仁 欢聚一堂共庆属于自

31、己的节日。医院院长邱悦群，副院长叶军、高辉、危小军、王小农，院 长助理陈懿建等领导出席当天活动并为获奖人员颁奖。晚会开幕式上，首先由邱悦群院长致词。邱院长向广大护士工作者致以节日的美好祝福, 感谢她们一年来的无私奉献和辛勤劳动，并号召大家在各自岗位上为医院的事业做出更大贡 献！随后，由危小军副院长宣读当晚颁发的各奖项名单，包括：2014年“危重患者安全转运” 竞赛奖、2014年护理品管圈成果展示竞赛奖、“中国梦、健康梦” 2013年度XX省首届十佳好 护士获得者（谢红英）、“2013年度首届XX省医院消毒供应中心护士基本技能大比武岗位标兵”（杨小丽）、优秀护士长、优秀护士等。 各位获奖白衣天使

32、依次上台领奖并与领导 合影留念，获奖优秀护士长及优秀护士代表 发表了真挚感人的获奖感言。仪式后，以促进等级医院评审工作为主 旨的文艺晚会正式拉开帷幕。整台晚会围绕 医院评审相关内容，由科室自编自导自演， 将枯燥的岗位职责、工作流程和应急预案合 为一体，变成了幽默生动的舞台情景，让人 耳目一新,记忆犹深。门诊护理组选送的新 三句半，生动演绎了门诊护士的工作职责 和工作流程；供应室护理组选送的小品描述 了消毒供应中心的一天，介绍了所有灭菌器 不能运行时的应急流程；血透室护理组选送 的小品和谐一家亲演绎了血透室相关应 急流程，把枯燥的健康教育演绎得活灵活 现；护理部和评审办共同创作和表演的小品患者身

33、份识别和插队制度讲述了患者身 份识别与反复查对引起的有趣故事；急诊科 护理组选送的急诊科内外的故事将视角 对准当今社会热点患者与患者、医生与患者 之间的沟通问题，并演示了急诊科对心搏骤 停的应急处理，显示了急诊科工作人员沉着 应对、有条不紊的工作能力;ICU和CSICU 共同创作和表演的小品重症监护室的故 事真实表达了重症监护室在繁重工作压力 下和谐向上的工作气氛，以及面对突然停 电、人工气道意外脱落等意外事件沉着应对 的举措。生动的表演、幽默的对话、精彩的 情节，不时赢得观众的阵阵掌声，同时也展 示了白衣天使们的创作和表演能力，挖掘了 护士们的潜能，陶冶了情操，提高了护士们 的工作和生活热情

34、。大家表示，通过观看节目不仅收获了欢笑，也加深了护理同仁对于医院评审工作的认识。晚会在欢快圆满的气氛中落下了帷幕！（宣传科供稿）我院开展世界无烟日宣传活动为进一步推动我院“无烟医院”创立工 作，积极创造清洁、健康、卫生的工作环境 和医疗环境，5月29日，我院在全院范围内 开展世界无烟日宣传活动。宣传科工作人员 在医院门诊大厅和各楼层导诊台免费发放 印制的控烟宣传手册，积极宣传吸烟带来的 危害，提高患者和家属的认识。为营造浓厚的禁烟宣传气氛，我院在电 梯口、走廊、病房、卫生间等多处增贴“吸 烟有害健康”、“禁止吸烟”的宣传标识，提 醒广大患者及家属禁止在医院范围内吸烟。全院医务人员也积极参与禁烟

35、活动，发现吸烟人 员，及时上前劝阻，向其介绍吸烟带来的危害。吸烟的害处很多，它不但吞噬吸咽者的健康和生命，还会污染空气，危害他人。吸烟能 引发心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、脑血管疾病、内分泌疾病、口腔疾病、眼 科疾病等一系列相关的疾病。今年5月31日是世界卫生组织发起的第27个世界无烟日。今年世界无烟日的主题是“提 高烟草税、保护下一代”。在世界无烟日到来之际，我们向社会呼吁全民参与禁烟。（宣传 科供稿）我院组织开展“疼痛规范化治疗”培训为了规范和指导我院医师的疼痛治疗， 根据三级综合医院等级评审标准实施细那么 （2011年版）的相关要求，5月6日晚， 医务科在我院门诊十楼大学术报告

36、厅开展 了以“疼痛规范化治疗”为主题的培训，此 次培训由我院疼痛科主任魏俊主任医师主 讲，全体医师参加了培训。培训会上，魏俊主任重点介绍了四大方 面的内容，分别是疼痛评估、再评估制度与 程序及疼痛强度的量化评估,“WHO三阶梯止 痛原那么”及“药物止痛五条原那么”，疼痛治疗效果的追踪随访，我院疼痛科开展的小针刀疗法等一系列先进的诊疗技术。通过开展此次培训，使我院医师对疼痛规范化治疗的相关制度、程序、原那么等有了更全 面和深刻的认识和理解，对各类疼痛患者的规范化治疗有帮助。（医务科供稿）医务科组织临床路径病历专项点评临床路径是对临床治疗过程的一种规 范化管理，包括诊断、检查、手术方式的 选择、医

37、疗材料的选用、药物的合理选择、 护理的规范操作等管理，符合目前提倡高 效率、高品质、低费用的医疗服务要求， 也是我省、我院医务管理工作的重点内容。为进一步做好我院临床路径管理工 作，5月22日下午，医务科抽调18名临床 路径个案管理员，对临床路径病历进行专 项点评，共督查了今年一季度临床路径病种病例100份，覆盖了 90%的临床路径开展科室。 同时，医务科对临床路径常见问题进行了详细解析，比照拟突出的问题：如临床路径管理的 要点、个案管理员的选择及其职责、科室如何自查等，再次进行了有关说明。此次核查，临床路径病历质量较以往有明显提高，也把实际工作中的问题充分暴露出来, 大家积极交流，探讨如何把

38、我院临床路径工作开展的更好，如何提高临床医师的依从性和操 作性，提出了较好的建议；各科室个案管理员纷纷表示会将反响于科室，并提出整改措施进 行相应改进。（医务科供稿）补足门诊“短板”补足门诊“短板”提升医院开展对医院门诊现状的分析及改进对策自2013年12月医院引进“第三方”社会满意度调查评测以来，医院门诊的调查满意度 呈现出逐月下降的趋势，特别是4月份已经下降到80%以下，而门诊是医院最重要的综合性 诊疗平台，也是患者进入医院的第一站，是集中表达医院管理、水平、服务的形象窗口。门 诊工作的优劣、质量高低直接反映了医院的整体水平，不仅对医院的名誉产生重大影响，更 关系着医院的整体效益。医院自1

39、958年创办至今，已经开展成为拥有开放病床2300余张， 年出院人数超过6万人次，门急诊人数超过70万人次，年经济总收入近10亿元的省内一流 综合性三级甲等医院。但是，在医院新院区建成并投入使用之前，医院的开展受人员、场地 等诸多因素所限，已经陷入了一个开展上的瓶颈，所以现在必须寻找一个新的“增长点”来 促进医院的更进一步的开展。通过“第三方”社会满意度调查评测和比照省内与我院等级相 同、规模相当的兄弟医院的情况，由此，我们发现门诊是医院目前最大的“短板”所在，所 以补足门诊这块“短板”，医院的开展必将更上一层楼。一、我院门诊现状与省内同等级医院的门诊状况1、我院门诊现状与满意度低原因分析1.

40、1 布局不合理。医院建造时间早；功能检查场所分散，等候空间狭小，标志不清，使 患者仿佛置身于迷宫，使就诊人群感觉诸多不便。1.2 等候时间长。患者通常在等候浪费的时间最多，分为就诊等候、缴费等候、检查等 候，粗略统计发现门诊患者就医时间少那么12小时，多那么一2天，而医生直接诊疗时间平均 缺乏15分钟，大局部时间消耗在非医疗行为上。1.3 流程繁琐。患者来院后在门诊一排队一挂号一候诊一就诊一缴费一候检一检查一再 就诊f再缴费f取药f治疗f离院等多个环节，会因有些工作人员交代不清，现金不够，药 物不全，检验、检查地点分散，化验单、检查单需患者自取等原因，造成往返跑路和滞留时 间，影响流程的通畅性和连续性，埋下了医患冲突的隐患。1.4 就医时段分布不均衡。患者就诊习惯赶早，每个星期的星期一、星期二和星期五上 午是医院内最为拥挤的时候，在接诊高峰期，无论是挂号、候诊、检查都会遇到排队时间长 和诊查时间短的问题，造成门诊各环节等候时间长。1.5 患者流量分布不均衡。科室就诊人数分布不均衡，医院的专长科室人满为患，造成 有些科室拥挤不堪，有些科室患者相对较少，而医院对门诊诊室及候诊区域没有作及时调整, 患者就诊流量分布不均衡，使门诊局部诊区空间异常拥挤。2、省内同等级医院信息2. 1XX大学第一附属医院：2013年门诊量突破200万人次，2014