养老公寓入住协议书范本(协议模板).docx

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1、编号:WD-HT-0944养老公寓入住协议书范本（协议模板）协议书AGREEMENT DOCUMENT甲方：乙方：日期：协议系列文字均可修改-协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同 服务；(2)对甲方的服务有批评建议的权利；(3 )对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权,有 权查阅、复印甲方为其建立的个人档案；(4)有权了解提供服务的人员是否经过专业培训I ,是否具备相 应资质,对未经专业培训或具有资质的服务人员配备比例不符合规定 要求或提供服务不合格的人员有权要求甲方改正或者更换；(5)在甲方条件许可的情况下有权要求调整房间，甲方应尽量 满足；(6)有参

2、加社会活动的自由和权利；(7)在入住期间依法享有人身自由；(8)享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受侵害；(9)有权提前十日通知甲方解除本合同；(10 )在突发急病、意外伤害的情况下有权获得及时医疗救助。2、乙方的义务(1)入住前要根据本合同要求的内容如实向甲方反映本人的基 本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等；(2)入住后要自觉遵守养老机构的规章制度,接受管理，保护甲方提供的各项服务设施；协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同(3 )与其他入住老人和谐相处；(4 )在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗；(5)按

3、照约定的时间和金额支付养老服务费。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。第八条丙方的权利、义务1、丙方的权利(1)对乙方的身体健康和享受服务的情况等有知情权；(2)有权查阅复制乙方在甲方的档案资料；(3)遇紧急情况,包括但不限于乙方发生走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息；(4)对乙方有探视权；(5)经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代理乙方向甲方主张权利。2、丙方的义务(1)入住前如实向甲方陈述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等基本情况；(2 )应经常与乙方进行沟通，保持联络，满足乙方的精神需求；至少每月探视乙方次，因故长期不能来

4、探视的，应及时通知甲方；第10页协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同(3 )家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方；(4 )丙方应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况或善后事宜；(5)按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全 部债务承当连带责任。第九条特别约定1、出现疾病或事故等紧急事件的处理(1)如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时 通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120 或999急救车辆；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。如遇丙 方不来医院处理的，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的治 疗不承当任何责

5、任。如果丙方不来医院，甲方应尽早与本合同确定的 其他联系人取得联系，通报情况。(2)由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、 住院押金等均由乙方负担，丙方承当连带责任。2、乙方去世的善后服务及相关费用的承当(1)本合同有效期内，如乙方去世,甲方应及时与丙方取得联 系，丙方负责善后处理并承当相关费用。(2)甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系的，丙方应向 甲方交纳善后服务费元。第11页协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同(3 )发生本款约定的情况，如甲方自发出书面通知之日起三日 内仍无法与丙方取得联系，或者虽然取得联系但丙方在甲方发出书面 通知之日起三

6、日内仍不来协同处理相关事宜的，乙方、丙方在此授权 甲方本着合理善意、符合公序良俗的原那么进行善后处理，包括但不限 于遗体火化，骨灰寄存等,发生的一切费用由丙方承当。3、甲方与丙方联系中断(1 )因丙方提供的 、方式不准确或不详细或变更后未 及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况 连续达一个月那么视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，甲 方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承当的义务。(2)如果在丙方联系中断的情况下出现丙方应承当保证责任的 情形，那么甲方有权起诉丙方，丙方应负担由此产生的一切费用,包括 但不限于乙方拖欠的养老服务费、违约金、赔偿金、诉讼

7、费用、甲方 聘请律师实际支付的律师费及为挽回损失所支付的一切费用。4、特殊情形责任的负担(1)乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务, 食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方 承当。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。(2)本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在第12页协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承当责任。(3 )因不可抗力致乙方受到伤害,后果由乙、丙方承当。5、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人

8、员的法定责任。第十条合同的变更和解除L合同的变更(1 )根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务工程方 案的建议，并以书面形式通知乙方及丙方，乙方和丙方应对新的方案 和收费金额进行确认，如有异议应以书面形式回复。如乙方或丙方收 到甲方变更护理方案的书面通知后既不确认又不提出异议，且不调整 服务工程将导致甲方无法为乙方提供必要的养老服务，甲方有权根据 乙方的健康状况调整服务工程或提出解除合同。假设乙方接受甲方调整 后的养老服务，乙方和丙方有义务支付调整后的养老服务费用。乙方 和丙方拒绝根据调整后的服务工程支付养老服务费用的，甲方有权解 除合同并对已提供的服务按照调整后的收费标准收取服务费。(

9、2)当与甲方日常管理、服务直接相关的食品或人工的市场价 格上涨时(以国家统计局公布的数据为准，食品价格同比上涨超过, 居民消费价格指数CPI同比上涨超过 )，甲方有权在该上涨幅度内第13页协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同 适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前一日以书面形式 通知乙方及丙方。乙方不同意价格调整的，可在收到通知后一日内以书面形式提 出解除合同；乙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的, 甲方有权解除合同。这两种情况下解除合同，甲方及乙方、丙方互不 承当违约责任。如果乙方收到通知后一日内不以书面形式提出异议，但拒绝根 据调整后的价格支

10、付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标 准收取已提供服务的费用。2、合同的解除以下情况下,可以解除本合同：(1)甲方提供的服务不符合合同约定，或因甲方或甲方工作人 员的过错造成乙方人身、财产损害的，乙方有权提出解除合同。(2)如果乙方无故拖欠各项费用超过两个月，经甲方催告后十 日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出所在的养老 服务机构。如果乙方在甲方发出解除合同通知后一日内仍不搬出所 在的养老服务机构，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此 种情况下解除合同，乙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老 服务费用外，还应负担由此产生的诉讼费用，包括但不限于诉讼费、第14页协

11、议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同 甲方聘请律师的实际支出等。丙方承当连带责任。(3 )乙方严重违反甲方的规章制度，甲方有权解除本合同。(4 )发生不可抗力或甲方破产等情况，致甲方不能履行合同， 甲方在通知丙方后应协助乙方转至其他养老院或送回乙方或丙方住 所。(5)乙方因疾病住医院治疗，甲方应当主动询问乙方是否与甲 方解除合同，此种情况下,乙方可解除本合同,无需承当提前解除合 同的违约责任。如果乙方不提出解除本合同而要求保存床位或房间 的，应照常向甲方交纳、等费用。(6)因甲方提出调整养老服务工程和(或)收费的方案，三方 无法达成一致的,乙方可以解除合同。(7

12、)乙方不适应居住或管理环境，提前十日可以提出解除合同, 无须承当违约责任。甲方应在十日内结清款项，退回押金(如有)。第十一条违约责任1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的，应 由甲方承当赔偿责任。2、甲方没有按约定提供服务，应相应降低收费标准；由此造成 乙方人身或财产损失的,还应当赔偿乙方实际损失。3、甲方具有资质的服务人员的配备比例不符合规定或提供的服第15页协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同 务不合格，经乙方或丙方提出，甲方不及时更换或改进服务到达合格 的，乙方或经乙方书面授权后丙方有权解除合同，并要求甲方减少不 合格服务局部的收费，由此造成

13、乙方人身或财产损失的，还应承当赔 偿责任。4、甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严,造成乙方精 神损害的，应承当赔偿责任。5、甲方或其工作人员侵害乙方及丙方对甲方提供的养老服务的 知情权的，乙方和丙方有权要求甲方改正，并承当乙方和丙方因行使 知情权发生的所有费用，造成乙、丙方损失的，还应赔偿损失。6、乙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外, 还应承当逾期付款的违约责任，具体为：每逾期一日承当应付款额万 分之的违约金。7、乙方违反甲方制定的各项规章制度，包括但不限于违反禁止 房内吸烟的规定、不服从甲方管理、扰乱他人正常生活、打架斗殴、 故意伤害他人身体或其他违法、犯罪行为等造成

14、自身伤害的，由乙方 自行承当全部后果；由此造成甲方或第三人（包括但不限于其他入院 老人或亲属、甲方职工、来访人员等）人身或财产损失的,由乙方承 担相应法律责任,丙方对此承当连带责任。8、非因不可抗力因素和乙方过错或者不符合本合同约定的解除第16页协议范本 I AGREEMENT TEMPLATE企业公民常用合同合同的条件，甲方提前解除合同的,应向乙方支付违约金，违约金的 具体标准为：.第十二条免责条款 因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙丙方，本合同自动解除，各方不承当解除合同的责任。甲方、丙方应积极协调，根据乙方的意愿选择按以下方式妥善安置乙 方：协助将乙方

15、转至其他养老机构或送回乙方或丙方住所。第十三条合同期限经协商，确定本合同期限为年（月），从 年一月日起至 年一月一日止。第十四条合同期满的处理L合同期满前30天，乙方可申请续订合同。2、如果乙方在合同期满前不提出续订合同的申请，乙方应于合 同到期日办理出院手续，搬离甲方，并结清所有费用。3、合同期满后乙方既不提出续订合同又不搬出甲方，那么本合同 变更为无固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同约定内容履行。假设乙方或者丙方拒不按照原合同履行，甲方有权书面通知乙方、 丙方解除合同，要求丙方将乙方从甲方接出。如果丙方在甲方发出解 除合同通知后一日内仍不接出乙方，那么按照本合同第十条规定的合第17页协

16、议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同 同的解除程序（2 ）办理。第十五条通知在本合同中所标明的甲方、乙方和丙方的地址和联系方式为各方 各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及 时通知其他各方当事人。因一方变更通讯地址未及时通知其他各方，导致未被通知的一方 发出的文件无法送达,那么视为文件已经送达。一方发往另一方通讯地址的挂号信、特快专递、电报等，如果因 地址不详或查无此人或收件人拒收等原因被退回，仍视为该文件已经 送达。乙方入住甲方期间，有关本合同的履行事宜甲方应直接将书面通 知交付乙方才视为通知或送达了乙方。第十六条纠纷的解决方式及管辖因本合

17、同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，由甲方 所在地人民法院管辖。第十七条合同附件L加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件2、乙方、丙方（个人）身份证及户口本复印件，丙方是单位的 提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件第18页协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE企业公民常用合同养老公寓入住协议书范本（协议模板）说明：甲乙双方为明确各自的权利和义务，经友好协商签署协议，在协议期限内按照协议约定或 者依照法律规定履行义务，保证权利双方合法权益不受损害，如有需要可以下载修改或直接打印。甲方（养老服务机构）：法定代表人：地址： ： ：乙方（入住老人）姓名：性别：出生年月：身份证

18、号：家庭住址：丙方（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人）丙方为个人的，填写：姓名：性别：身份证号：与乙方关系：住址：工作单位：协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同3、乙方及丙方签字的对乙方健康状况陈述书及入住登记表4、二级甲等以上医院出具的体检报告（体检时间在一个月以内）。5、入住登记表6、房间设施设备表7、公共设施设备表8、甲方服务范围表（甲方应根据养老服务机构服务质量规范，填写具体服务工程，如个人生活照料服务包括：协助洗脸、刷牙、理发等等。）9、乙方选择的服务工程10、养老服务机构服务质量规

19、范11、甲方提供养老服务的各种服务工程的收费标准12、北京市XXX养老院入住须知及甲方制定的规章制度作为本合同附件。13、甲乙丙三方签字盖章的补充协议。第十八条未尽事宜本合同如有未尽事宜，各方应另行协商签订补充协议，该补充协议将作为本合同附件。第19页协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同第十九条生效本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。甲方：（公章）法定代表人（签字）：日期： 乙方（签字、盖章或者按手印）：日期： 丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承当连带责任。（签字或者盖章）：日期：您可

20、以在此处填写公司名称或地址YOU CAN FILL IN THE COMPANY NAME OR ADDRESS HERE第20页协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同办公地址：邮政编码：通讯地址：邮政编码：办公 ：家庭 ：手机号：丙方为单位的，填写：单位名称：法定代表人（或负责人）：通讯地址：邮政编码：联系人：手机号：办公 ：鉴于：L甲方是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、 膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的（养老服务机构 名称），接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；3、丙方同意作

21、为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证 人，保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起两年，如本合同 期限延长,那么保证责任期限相应延长；4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方 协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同 在本合同项下的相关事务,丙方对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人老有所养、 老有所乐的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义 务，依据中华人民共和国老年人权益保障法、中华人民共和国 合同法、北京市老年人权益保障条例等法律规定、行业及地方 规范,本着老实信用的原那么,经过友好协商，就养老服务事宜,自

22、愿 达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序L入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。2、入住程序：(1 )乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的健康状况陈述书 作为本合同附件3.该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有 疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。(2)乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二 级甲等以上医院进行体检的体检报告(体检工程包括：精神健康 状况、传染性疾病、等)。该体检报告作为本合同附件4，由甲方作为乙方入院的健康档案 进行保管。(3)自理能力测评协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同甲方根据乙方提供的

23、健康状况陈述书、体检报告及对乙 方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一 种）：生活自理的老人生活半自理的老人生活完全不能自理的 老人。乙方对上述甲方所作的自理能力测评结果表示认可。（4 ）填写入住登记表（作为本合同附件5 ）。第二条服务地点及服务设施L甲方提供养老服务的地点为：北京市（明确到养老院的具体 门牌号）。2、乙方选择入住的房间类型为（在以下几种情况中选择一种）：单间双人间三人间多人间（四人以上，含四人）3、乙方选择的具体房间为:.乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲 方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费 用负担的，还应

24、由乙方、丙方书面确认是否调整。4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细 见本合同附件6房间设施设备表、附件7公共设施设备表。第三条服务工程及质量标准协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同L甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照 料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务 范围作为本合同附件8.2、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的服务工程见本合同 附件9.3、乙方如选择其他服务工程，或因乙方的情况发生变化需要变 更服务工程,由三方另行协商并签署补充合同确定。4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求,

25、 在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执 行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合 同约定执行。第四条体检甲方每年组织乙方进行次体检，并将体检结果告知乙方。体检费 用由乙方负担，丙方负连带责任。如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方, 征得乙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由乙方承当, 丙方承当连带责任。乙方应配合甲方安排的体检。第五条收费协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE企业公民常用合同1、养老服务费用(1 )甲方提供养老服务的各种服务工程的收费标准见本合同附件1L(2 )根据本合同第三条乙方所选择的服务工程

26、，乙方入住养老 院的养老服务费标准为每月元，计每年元。该费用包括、费(根 据服务工程列举每个工程的收费)。(3 )如根据第三条第3项乙方接受了其他工程的服务，甲方应根据本条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲 方每月向乙方提供个人费用明细表，乙方应签字确认其在甲方接 受服务的费用明细，如有异议，可在收到个人费用明细表后一 日内提出,甲方应作出书面说明。(4)所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。(5 )上述养老服务费的支付时间为.2、押金(如甲方不要求，那么无需填写)：押金分为入住押金和医疗备用金两局部。(1)乙方应于签约时交纳相当于个月养老服务费的费用计元作为入住押金

27、,用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿 金等。(2)乙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金元，用于乙方突 协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE 企业公民常用合同 发急病和意外伤害的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。(3 )合同期限内押金缺乏元,甲方应书面通知乙方，乙方应在 接到通知之日起一日内补足。(4 )入住押金和医疗备用金不计利息(假设计息那么注明计息标准), 甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后 应于合同终止的同时返还乙方。第六条甲方的权利、义务L甲方的权利(1 )按照本合同约定收取相关费用； (2)按照公示的管理制度对乙方进行管理；(3)在征

28、询乙方的意见后,制订、修改管理制度；(4)为了乙方的健康和安全,有权根据乙方所需服务工程的变 化情况调整乙方入住的房间；(5)为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在 通知丙方的同时采取紧急措施。2、甲方的义务(1)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；(2)按合同约定提供各项服务设施,确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行；协议范本 | AGREEMENT TEMPLATE企业公民常用合同(3)按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供养老服务；(4)在提供服务的过程中,尊重乙方，保障乙方的人格尊严和 人身、财产安全；(5)在条件许可的情况下尽量满足乙方

29、调整居住房间的要求；(6 )当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；(7)为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报 告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保 存。除向乙方、丙方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、养老 服务行业主管机关因办案、监督、检查需要)提供查阅、允许复制外, 不得对外透露；(8)允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供 方便；(9)在乙方无力支付养老服务费用、丙方不能及时承当担保责任时，依法妥善安置乙方；(10 )接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第七条乙方的权利、义务L乙方的权利(1)按照约定的服务工程获得甲方提供的符合服务标准的养老