2022中国子宫内膜增生管理指南（全文）.docx

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1、2022中国子宫内膜增生管理指南(全文)摘要子宫内膜增生多见于育龄期妇女，常见病症为异常子宫出血。本文 汇总、整理子宫内膜增生相关研究，总结子宫内膜增生的高危因素、 临床表现、评估和诊断、病理分型、治疗、随访以及患者长期管理、 宣教等方面的循证医学证据，建立本指南，旨在为临床医师提供规范 方案，促进女性健康和生育功能保护。子宫内膜增生定义为子宫内膜增生程度超出正常增生范畴，分 为子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生。子宫内膜增 生是妇科常见病，多见于育龄期妇女，其诊断、治疗和长期管理面 临着挑战。随着更多临床研究和循证医学证据的出现，美国妇产科 医师协会(American Colleg

2、e of Obstetricians and Gynecologists , ACOG ) T 2015 年及 2018 年【】、英国皇家 妇产 科学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , RCOG )于2016年3 、加拿大妇产科医师协 会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada , SOGC)于2019年14等对子宫内膜增生的诊疗发布了相关指南。 WHO在其2020年第5版女性生殖系统肿瘤分类15中再次明确了 子宫内膜增生的病理分类。国内学者于2017年发

3、布的中国子宫 内膜增生诊疗共识16中首次提出了国内的诊疗推荐，2019年发 布的左焕诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识17也对于术前已经诊断为子宫内膜非典型增生的患者，目前无充分 证据支持在术中常规行冰冻病理检查6。,不推荐常规行包括盆腔 淋巴清扫在内的分期手术161 ,也不推荐术中对子宫进行肉眼检查 作为评估子宫肌层浸润深度和术中是否需要行盆腔淋巴清扫术的标 准62。3.术后随访：子宫内膜非典型增生行子宫全切除术后建议每年 行妇科检查。对于保存卵巢的患者，建议每年行经阴道超声检查和 血清癌抗原125 ( cancer antigen 125 , CA125)水平检测。对于 既往无子宫颈

4、病变史患者，术后无需行细胞学检查和高危型人乳头 状瘤病毒(human papillomavirus , HPV )检测163-6410(二)药物治疗1 .药物治疗指征：药物治疗适用于有强烈生育要求、年龄小于 45岁的患者,以及不能耐受手术的患者(证据等级3 )。患者应 有良好的依从性，能按时随访并定期进行子宫内膜病理检查3, 接受药物治疗前尚需排除药物应用禁忌证或妊娠。药物治疗前应对 患者充分知情，告知子宫内膜非典型增生合并子宫内膜癌的比例高 达19%45%165-67 ,以及治疗失败、进展为子宫内膜癌等风险。对于希望保存生育功能的女性，应充分告知生育治疗方案以及 可能的获益及风险68。保存生

5、育功能治疗的目标包括：病变完全 缓解、子宫内膜恢复正常功能、预防恶性肿瘤、尽快实现妊娠等155 o 在进行保守治疗之前，应进行充分知情同意，包括生育功能在内的 全面评估，除外子宫内膜癌等合并存在的恶性肿瘤；治疗后应结合 组织学病理检查、影像学检查和肿瘤标志物检测结果，制定个体化 管理和随访方案69。2 .药物治疗方案：（1 ）治疗方案：药物治疗包括LNG-IUS, 口服醋酸甲地孕酮 （160mg , 1次/d或2次/d ）、口服醋酸甲羟孕酮（500mg , 1 次/d）69。与口服孕激素相比，LNG-IUS治疗后的完全缓解率 更高（为78.7%90.6%）、复发率更低（分别为27.3%、50.

6、0% ; 证据等级2+ ）137,70-72 。药物治疗过程中需要定期随访，进行身体检查并监测影像学和 生化指标。长期口服孕激素可能导致体重增加、水肿、头痛、不规 那么阴道流血、肝肾功能受损、皮肤改变、卵巢囊肿及血栓形成等； LNG-IUS放置后可能发生不规那么阴道流血、闭经或LNG-IUS脱落 等问题73。GnRH-a可用于子宫内膜非典型增生，单独应用或联合 LNG-IUS或芳香酶抑制剂使用74。一般GnRH-a连续使用不超 过6个月175。应注意目前缺少高质量证据支持GnRH-a的有效性。（2）治疗时间和疗效评估：子宫内膜非典型增生获得完全缓解 的中位时间为67个月,治疗12个月时大多数患

7、者可获得完全缓 解76-77 。治疗期间每3个月进行1次子宫内膜病理评估，根据 子宫内膜对药物的反响情况调整治疗剂量或治疗方案，直到连续2 次子宫内膜活检病理未见病变（证据等级2+ ）【76,78；对保存 子宫、没有病症、子宫内膜活检已经连续2次未见病变的患者，建 议每612个月进行1次子宫内膜病理评估，直至去除危险因素或 行子宫全切除术 53, 79 。（3）辅助治疗：药物治疗期间推荐生活方式干预、积极去除导 致子宫内膜病变的危险因素，如指导减重、治疗排卵功能障碍等， 肥胖可能会降低药物治疗的缓解率8。】。患者教育对于提高药物使用依从性和治疗缓解率、降低复发率 均非常重要（证据等级3 ） 0

8、个体化治疗和方案调整、长期的生活 方式干预、风险因素管理、细致的临床随访等均为患者教育的内容。3 .药物治疗后的随访：子宫内膜非典型增生同样需要长期管理。 对于近期无生育要求的患者,建议放置LNG-IUS或应用口服孕激 素、复方口服避孕药保护子宫内膜、预防复发（证据等级2+ ）37o 对于完成生育的患者推荐行子宫全切除术。（三）复发后的治疗原那么上，子宫内膜非典型增生复发后可再次进行药物保守治疗 81 。对于没有生育要求或已经完成生育的复发患者，手术治疗应 为首选（证据等级3） 4。（四）促进生育对于有生育要求的患者，子宫内膜非典型增生获得完全缓解后建议积极妊娠，妊娠方式推荐辅助生殖技术（证据

9、等级3 ） 82-83 q子宫内膜增生的管理流程见图1O注:载示左恢诺华斜宫内缓择系统 图1子宫内提增生的管理流程指南总结子宫内膜增生包括子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生。异常子宫出血是子宫内膜增生最常见的临床表现。经阴道超声检查是评估子宫内膜增生的首选影像学检查方法（证据等级2+）,对 无性生活的女性推荐经直肠超声检直（证据等级3）o怀疑子宫内膜病变的患者均应进行子宫内膜活检以明确诊断。有效的组织学确诊方案包括诊断性刮宫（证据等级2 + + ）.宫腔镜下定位活检（证据等级2+ ）以及负压吸取子宫内膜微量组织病理检查（证据等级2-） o孕激素是子宫内膜增生不伴非典型性药物治疗的首选

10、方案。与口服孕激素相比，LNG-IUS对子宫内膜增生不伴非典型性的缓解率更 高、复发率更低、不良事件更少，可作为一线治疗方案（荟萃分析 证据等级1- , RCT证据等级2+ ）。治疗期间每6个月行超声检查和子宫内膜活检以评估疗效，直到连续2次子宫内膜活检病理未 见病变。子宫全切除术并非子宫内膜增生不伴非典型性的首选治疗。子宫内膜非典型增生的手术治疗选择微创方式的子宫全切除术（证 据等级1+ ）,建议同时切除双侧输卵管（证据等级2+ ） o子宫 内膜非典型增生的药物保守治疗适用于不能耐受手术，或有强烈生 育要求、年龄小于45岁的患者（证据等级3）。LNG-IUS是药物治疗的一线方案（证据等级2+

11、 ）。保守治疗期间每3个月行子宫 内膜病理评估，根据子宫内膜对药物的反响情况调整口服治疗剂量 或治疗方案，直到连续2次活检病理未见病变（证据等级2 + + ）。子宫全切除术应为子宫内膜非典型增生复发患者的首选方案（证据等级3）,对于有强烈生育要求者也可再次进行药物保守治疗。对于有生育要求的患者，子宫内膜增生完全缓解后建议积极妊娠,妊娠方式推荐辅助生殖技术（证据等级3 ）。子宫内膜增生治疗后需长期随访（证据等级2+）。患者教育对于 提高药物使用依从性、提高缓解率及降低复发率均非常重要（证据 等级3）提出了子宫内膜增生治疗的局部建议。在此背景下，有必要针对子 宫内膜增生诊疗的相关研究进行总结整理。

12、2021年35月，国内 相关专家基于循证医学证据，进行调查、调研，屡次讨论修订，形 本钱指南。鉴于疾病的复杂性以及治疗方案的多样性，本指南强调 推荐建议的证据等级【3（表1 ）,供临床医师选择，因地制宜地 制定管理计划，服务患者健康，从而实现规范化诊疗。证据级别 证据等级I1 证据等级I* 证据等级I- 证据等级”证据等缴2+证据等级2-证据等级3证据等级4表1 KUMTBSGE指南的证据分级说明施丁刖机对照试脸或偏倚砥极低的刖机对照试验的高质收普举分析或系统评饰趋于图机对照试验或侑得风险抵的随机对照试验的质lit良好普举分析或系统评价荔于随机时照试验或偏倚应检高的随机对照试用的普季分析或系统

13、评价基T病例对照或队列研究的海啦黄系统评价,或混杂*耸风险极低的高质lit病例对照和队列研究.器霸结局存A 因果关系的可能性极高设计良好的病例时照或队那么研究.混杂、俏倚风险抵.博露1j结局“在因果关系的可能性中等病例对照或队列研究.混杂*得凤府较甑羯露。结为之间的关联。催并非火果关系非分析性研究.树病例报告、病例系列专家意见注:RCQMJBSGE表示英国皇家妇产科学隈。英国妇科内世学会一、子宫内膜增生的高危因素子宫内膜增生的高危因素可分为：生殖相关因素，如排卵功能 障碍、多囊卵巢综合征、未育或不孕、初潮早或绝经晚、绝经过渡 期等8；医源性因素，如长期应用无孕激素拮抗的雌激素或他莫 昔芬；代谢

14、相关疾病,如肥胖、糖尿病、高血压等9；分泌激素 的肿瘤,如卵巢性索间质肿瘤等；遗传因素，如Lynch综合征在内 的遗传性子宫内膜癌。二、子宫内膜增生的临床表现异常子宫出血是子宫内膜增生最常见的临床表现1。,绝经前 患者主要表现为月经周期频率、规律性、经量和经期的改变，以及 月经间期出血；绝经患者表现为绝经后出血。临床评估应常规进行 包括妇科检查在内的系统性身体检查以充分评估。身体检查可能无 异常发现，也可能发现代谢异常相关的表现，如体质指数（body mass index , BMI）升高以及多囊卵巢综合征特征9 。三、子宫内膜增生的评估及检查1 .影像学检查：经阴道超声检查是评估子宫内膜增生

15、首选的影像学检查方法（证据等级2+） 口1；对无性生活的女性推荐经直 肠超声检查（证据等级3）。超声检查发现的绝经后子宫内膜增厚与子宫内膜增生、子宫内膜癌的风险增加有关12-14。对于绝经后 阴道流血的妇女，子宫内膜厚度4mm者需进一步评估2；对于 服用他莫昔芬的女性，建议密切关注子宫内膜厚度的变化口5。超 声检查提示的子宫内膜过度增厚且回声不均匀、药物治疗效果不显 著者，可能存在其他子宫内膜病变的风险。其他超声检查方法还包 括超声造影16、三维超声17、实时剪切波弹性成像18等，但 这些方法目前不能替代经阴道超声或经直肠超声检查。弥散加权磁共振成像检查有助于鉴别浸润性癌，具有评估子宫 内膜增

16、生和其他子宫内膜病变的潜力，可作为子宫内膜非典型增生 保守治疗后随访监测的手段口9-2。o尚无研究评估CT检查在子宫 内膜增生保守治疗中的应用【21。2 .子宫内膜活检：可疑子宫内膜病变时应进行子宫内膜组织活 检以明确诊断。诊断性刮宫（证据等级2 + + ）、宫腔镜下定位活 检（证据等级2+ ）是传统的活检方法，负压吸取活检（证据等级 2-）等子宫内膜微量组织病理检查方法也具有较高的准确率【22一26。 子宫内膜细胞学检查具有筛查子宫内膜病变和辅助诊断的作用，但 不能代替组织学病理检查27 。3 .宫腔镜检查及宫腔镜下的子宫内膜活检：宫腔镜检查是一种 安全、微创、可提供满意宫腔评估的内镜技术，

17、可对子宫内膜进行 直接观察和定位活检，是评估子宫内膜病变的有效方法。宫腔镜下 子宫内膜形态学评估需考虑子宫内膜不均匀增厚、血管异常表现、 腺体囊性扩张和腺管结构改变等方面28-32 。四、子宫内膜增生的组织学病理诊断子宫内膜增生的分类参考2020年WHO对子宫内膜增生的基本 生物学特征描述，见表25；子宫内膜增生的诊断和鉴别诊断见 表30根据是否伴有细胞异型性，子宫内膜增生分为子宫内膜增生 不伴非典型性和子宫内膜非典型增生。止匕外，子宫内膜增生在保守 治疗过程中对孕激素反响性的组织学病理评估，需要考虑病变的病理类型、反响性及临床用药类型、剂量、在月经周期中用药的开始 时间和用药时间；评估内容包

18、括：病变子宫内膜及正常子宫内膜在 孕激素等药物作用后的反响性，病变消退、持续或进展情况，是否 存在新发病灶等。治疗后影像学检查对于病理评估和取样能提供指 导,可防止取样缺乏或漏诊子宫内膜癌。表2 2020年WHU对子宫内模增生的分类及其基本生物学特征描述7Z同义语啖国.瘙传苧曲.进展为子宫 无拓抗的一露后类别同Z册改四用的退传以区内鼓瘙的风院 进展为子宫内膜伤的凤脸子宫内膜堆生不伴第典型性子宫内膜堆生不伴第典型性子宫内喂牛典型增生子宫内服增生过长：子宫内腰增殖症：良性子宫内腹增生；子宫内胶总纯性增生：子宫内胺复杂性增生子宫内朦雌触性等典型增生：子宫内膜女余性等典型增生:子宫内腴上发内变（口、）

19、无特异性遗传学改变Id-3%凤启增加3一倍.M甯超过10年者增加10倍以上。子宫内腰样也楸网.包括：25%-33%长期见阶增加倍微卫星不以定性.PA2.PTE、基因失活,kKAS、CTN、B1电火突变表3子宫内膜增生的诊断与筌别诊断类别类别定义病理诊断塞别诊断子宫内骚结生不伴祚典型性子宫内膜过过维士.超出正常 冏内膜结喷阴电明的防 逋常为弥漫性堆生,也可以 为局取性子宫内假帔体。间质的比例增加. 蛛体类似增殖阴板体.形态 不规那么.细胞模一致.或乏，型性正常子宫内膜增殖期晚期；子宫卜段内黑改变；底层子喜内整；子宫内膜增生紊乱：子宫内嗅适应性堆里（指妊娠终止后短期内即91新时性无样期导致的子宫内

20、媵过度:增生）:子宫内膜息肉:子宫内媵非典型增生等子宫内喊住典型维生.子宫内膜腺体的增生明， M过间质.局限性或弥漫性。具有相同或相于岛分化子菖内膜样癌的细胞学 特征.但缺乏明的的 间质浸泡子宫内服媒体增生出瓦背也背、粽腔 内乳头状结构等.细幅彩套彳、的F 阿国残制的正常蟆体.表现为 细抱增生里里层改变,钱阳影 或即眼形,枝柒色质呈空泡状.胞质嗜双色或伊红染色.找乏明M的浸润彩毒不修行作典里改变的各型维里 粕伴随性改变:高分化子宫 内唳杆卷五、子宫内膜增生不伴非典型性的管理（）去除高危因素临床医师应该通过多种途径为患者提供充分的咨询、教育和可 能的治疗选择，如切除分泌性激素的卵巢肿瘤、体重管理

21、、治疗和 控制代谢性疾病、遗传性肿瘤咨询等。（二）期待观察对于存在明确高危因素的患者（如医源性因素、代谢性疾病等）， 如果没有明确病症并能够去除这些高危因素，可考虑期待观察并严 密随访33-34 。但期待观察期间存在病变持续甚至进展的风险，故 并不作为首选方案。期待观察的时间没有明确推荐。假设观察期间病 变未能缓解或出现异常子宫出血、绝经后出血的情况，应考虑其他 治疗方案。（三）药物治疗孕激素是子宫内膜增生不伴非典型性药物治疗的首选药物。与 期待观察相比，孕激素治疗有更高的缓解率，能够降低病变进展为 恶性肿瘤的风险及切除子宫的风险33-35 。1.左焕诺孕酮宫内缓释系统：与口服孕激素相比,左焕

22、诺孕 酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system ,LNG-IUS ）对子宫内膜增生不伴非典型性的缓解率更高（分 别为85%92%、72%）、复发率更低（分别为12.7%、28.3%）、 不良事件更少3-4，36-37 ,是孕激素治疗的一线方案荟萃分析证 据等级1-,随机对照临床试验（randomized controlled trial , RCT）证据等级2+ o不接受或不适合LNG-IUS的患者可考虑 其他孕激素治疗。放置LNG-IUS后子宫内膜病理评估可采用诊 刮、子宫内膜吸取活检或宫腔镜下定位活检口J等，后两种操作中 无需

23、取出LNG-IUS02 . 口服孕激素：口服孕激素包括连续治疗和后半周期治疗两种 方案，其治疗后子宫内膜增生的完全缓解率相似，为70%80% 38-39。连续治疗为每天服用药物；后半周期治疗从月经周期第 1116天开始，每个周期用药时间为1214 d0连续治疗和后半 周期治疗的每天药物剂量及治疗周期数相同。具体方案包括：醋酸 甲羟孕酮1020mg/d14。,醋酸甲地孕酮40mg/d14i,地屈孕 酮 20mg/d142 ,块诺酮 1 5mg/d143-44 。对口服孕激素治疗无效的患者，应进一步评估子宫内膜、排除 更严重病变，并在知情讨论的基础上考虑手术治疗，或使用大剂量 高效孕激素治疗。孕激

24、素治疗方案参考后述的子宫内膜非典型增生 的治疗。3 .其他药物：其他可供选择的药物包括复方口服避孕药45、 芳香酶抑制剂46 、促性腺激素释放激素激动剂 (gonadotropin-releasing hormone agonist , GnRH-a )47 等。但目前缺少高质量证据证实上述药物的有效性，应该向患者说 明这些药物均为试验性或超适应证的用法。4 .药物治疗时间和随访：口服孕激素应至少使用36个月， LNG-IUS那么可长期使用、定期更换。治疗期间建议每6个月行超声 检查和子宫内膜病理检查以评估疗效1，48 。连续2次、间隔6个 月的组织学病理检查均无异常发现时，可考虑终止子宫内膜

25、病理评估。如药物治疗6个月仍未获得完全缓解，可在充分知情的基础上 决定是否继续当前治疗49。如药物治疗12个月仍未获得完全缓 解，应考虑改用其他治疗方案48。（四）手术治疗子宫全切除术是子宫内膜增生不伴非典型性最常用的手术方案 3。手术指征包括：随访中进展为子宫内膜非典型增生或子宫内 膜癌；药物治疗12个月后仍未获得完全缓解；药物规范治疗后复 发、不愿再接受药物治疗；治疗后仍有持续异常子宫出血；拒绝随 访或药物治疗等9, 49。原那么上不推荐子宫内膜去除术治疗子宫内膜增生，因子宫内膜 去除术可能造成宫腔广泛粘连，导致无法及时发现子宫内膜病变进延误治疗5。-52 。如患者无法耐受药物治疗及手术治

26、疗，并有条件接受严密随访，在多学科团队全面评估后，可谨慎选择子宫内膜去除术，术前应向患者交代手术风险及利弊，术后密切随访。（五）随访及预防子宫内膜增生不伴非典型性获得完全缓解后应长期随访。建议 每年至少随访1次，随访内容包括临床病症和体征评估、身体检查、 超声检查等，必要时进行子宫内膜组织病理评估。对于子宫内膜增 生潜在病因未能完全去除的患者应警惕疾病复发甚至进展的风险。子宫内膜增生不伴非典型性在保守治疗后应提供预防复发的指导和措施37。应指导患者调整生活方式以去除导致子宫内膜增生的潜在病因，如控制BMI至合理范围。对无生育要求的妇女，可考 虑长期放置LNG-IUS保护子宫内膜【37,53 ；

27、 口服孕激素和复方 口服避孕药也是可选择的预防手段54。六、子宫内膜非典型增生的管理子宫内膜非典型增生的治疗包括手术治疗和药物治疗，治疗选 择主要依据年龄、是否有生育要求以及疗效等因素55 。（一）手术治疗1 .手术指征：子宫全切除+双侧输卵管切除术是子宫内膜非典 型增生且无生育要求患者的首选方案。对保存生育功能、接受保守 治疗的患者，在出现下述情况时仍然建议行子宫全切除术：子宫内 膜非典型增生规范治疗12个月后病灶持续存在或进展；完成孕激 素规范治疗后复发、且没有生育意愿；异常子宫出血病症持续存在； 不能进行随访或不能坚持药物治疗135 , 37 。2 .手术方式：子宫内膜非典型增生的手术治疗首先考虑经阴道 或腹腔镜的子宫全切除术（证据等级1+ ）56,并推荐同时行双 侧输卵管切除术（证据等级2+ ） 57-58 。对于绝经前妇女,手术 方案还应充分讨论卵巢切除的利弊。由于子宫内膜非典型增生合并 子宫内膜癌的风险较高59,为防止恶性肿瘤可能及病灶扩散，应 防止行子宫次全切除术及子宫粉碎术13】。