外科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告三篇.docx

《外科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告三篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告三篇.docx（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、普外科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年 月曰第1页共11页本例患者骨肉瘤位于枕骨，早期并无明显病症，为延误诊治因 素之一，后期出现阵发性头痛，考虑为肿物增大压迫脑组织所致， 且后期肿瘤生长迅速，造成局部侵犯严重，附近骨质破坏，进而肿 瘤浸润邻近脑膜，但并未转移至全身其他部位。在组织病理学上， 颅骨骨肉瘤可分为成骨型、成软骨型、成纤维型、毛细血管扩张型。 我们病例为成骨型，此类型典型镜下特征可见大量明显间变、有丝 分裂相的骨样组织，瘤内血管丰富，汇合成窦状。大局部骨肉瘤影像学特点都较典型,CT表现为不规那么的骨质破 坏区，新生骨组成粗大骨刺

2、呈光芒状侵入周围软组织中，其内 见散在钙化灶。MRI表现为病灶呈膨胀性，边界不清。T1WI为低 信号或非均匀信号强度，T2WI为高信号影或者非均匀信号强度。 增强后往往不均匀强化。目前，正电子发射断层扫描（PET-CT ）在临床上已广泛应用， 对于骨肉瘤等恶性肿瘤的分期及评估有无其他部位转移具有十分重 要的诊断价值。本病例中T1WIS T2WI均呈低信号，磁共振表现不 典型，翻阅大量文献均未见报道此类骨肉瘤T2WI呈低信号情况， 仔细阅读病理切片发现镜下大量硬化胶原纤维，可能为该病例MRI 不典型的潜在解释。临床上，在非典型骨肉瘤诊断中，应仔细阅片，结合多影像学 特点得出综合诊断。另外必不可少

3、的是详细的病史采集以及查体。 颅骨骨肉瘤的治疗往往较棘手，目前多数治疗方案为手术切除联合第10页共11页化疗（多柔比星和顺治,以及联合或不联合甲氨蝶岭）o我们考虑 到本例患者肿瘤位置位于枕骨，完整切除可能性大，术前评估肿瘤 血供丰富，开颅前介入栓塞肿瘤供血动脉，减少了术中出血。相关文献表示，脑膜受累的患者一般需要在术中切除硬脑膜并 进行脑膜修补术，本例患者临近脑膜受累严重，我们切除临近硬脑 膜，同时术中发现肿瘤与窦汇及左侧横窦粘连紧密，在安全前提下 清除肿瘤组织，并结扎左侧横窦，修补缺损硬脑膜。尽管目前骨肉 瘤治疗为手术联合化疗的综合治疗模式，但有学者提出化疗并没有 降低全身复发风险，而术后放

4、疗显著降低了局部复发风险。该患者在随访期间已行3次多柔比星30mg （ dl、d4、d7 ） + 顺柏50mg （dl-d3）联合化疗，与文献报道一致，复查MRI增 强未见复发征象，拟进一步行放射治疗。综上所述，颅骨肉瘤是一 种罕见的骨肉瘤，缺乏特征性的临床病症和体征，早期容易忽视病 情并贻误诊治。了解骨肉瘤影像学变异特征，结合病症和体征，尽 早诊断，及时治疗。治疗上以手术切除为主，充分的术前评估以及 准备对于安全和尽可能全切除肿瘤非常重要，同时必要时行放化疗 也是重要环节。肾实质多形性肉瘤病例分析患者女，30岁。因“血尿伴右侧腰部疼痛4日”入住我 院泌尿外科。患者于2018年7月无明显诱因出

5、现全程血尿， 伴血块；伴右腰背部疼痛，剧烈难忍；伴恶心呕吐，呕吐物 为胃内容物，无尿频尿急尿痛、发热畏寒。外院超声提示“右 肾囊实性团块，建议进一步检查”。外院增强CT提示“右肾上极异常密度影，考虑恶性病 变不除外”。2018年7月26日于我院就诊，行MRI检查： “右肾体积增大，上极可见类圆形囊实性肿物，大小约5. 3cm X5. 0cmX7. 6cm,边界向清，其内信号不均匀，可见斑片状 T1WI/T2WI高信号及T1WI低、T2WI高信号，病变可见包膜 及条状分隔，右肾实质及肾盂肾盏受压，病变未侵出肾包膜, 周围未见增大淋巴结影。静脉注射比照剂后，右肾上极病变 不均匀强化，其内可见多发条

6、片状渐进性强化信号，其内囊 性信号未见强化，其包膜及分隔可见强化。肿瘤全身显像 PET-CT：右肾占位伴其内出血，凸向肾盂，实性局部葡萄糖 代谢增高，考虑恶性病变可能。病理检查：右肾肾实质内可见肿瘤组织浸润性生长，细 胞为梭形、短梭形呈束状排列，其中散在分布多核瘤巨细胞, 核分裂易见，可见大片出血、坏死，结合免疫组化标记结果， 考虑为多形性肉瘤，伴有肌源性分化。免疫组化结果： Vimentin （局部+） , CD56 （局部+） Desmin （散在+） , a第2页共11页-action （少量+） , caleesmon （局部+） , CD34 （血管+ ）, Ki-67 （70%,

7、+） , CD68 （散在+） ， Bcl-2 （局部+）。Hl T,*!示右臂上破实性肿软内可奥片状出血Hl T,*!示右臂上破实性肿软内可奥片状出血TJ I 才依 y J，j包9及分y B3-6动毒鼻金日痛示a蝮内实性一分守条片状部迸性片化讨论多形性未分化肉瘤，是一种间叶源性的软组织恶性肿瘤, 好发于中老年人。本病恶性程度高，侵袭性强，易复发转移， 多为血行转移，淋巴转移少见。UPS伴肌源性分化提示预后 不良。肾脏原发性UPS好发于肾上极，多为单发，多数起源 于肾被膜，侵犯肾实质或肾窦，少数可直接起源肾窦结缔组 织，向外周侵犯。临床表现为腰背部疼痛、血尿，后期肿瘤 增大可触及腹部包块。肾多

8、形性未分化肉瘤MRI表现具有一定的诊断价值，可 清楚的显示病变的部位、范围、边界及与周围组织的关系。 T1WI上为等或低信号为主，局部肿瘤内出血可见高信号。第3页共11页T2WI上信号混杂，坏死囊变多见，局部肿瘤有包膜，肿瘤内 低信号区域说明其含有纤维成分，动态增强扫描动脉期可见 不均匀强化，门脉期和延迟期实性局部持续强化，表现为进 行性延迟强化。延迟强化也是其纤维化的影像学表现。坏死囊变及纤维化是UPS较具特征性的表现。MRI表现 可与以下肿瘤鉴别：1）肾细胞癌：不同病理类型MRI表现 各异，极少含有纤维成分，T2WI上低信号少见；2）黄色肉 芽肿性肾盂肾炎：一种假性肿瘤样慢性肾盂肾炎，囊状

9、信号 影为主，病变周围可见炎性表现，常合并肾结石，可提示本 病；3）肾平滑肌肉瘤：抑脂序列肿块呈明显低信号，出血 常见，也可表现为延迟强化。多形性未分化肉瘤组织病理学分型：未分化高级别多形 性肉瘤、伴有巨细胞的未分化多形性肉瘤、伴有明显炎症反 应的未分化多形性肉瘤。组织病理学分型与影像学表现具有 相关性。本例肿瘤实性局部呈条片状，动态增强扫描可见渐 进性强化，有包膜，其内可见低信号间隔，多提示巨细胞UPS, 与王建武等报道的1例下肢巨细胞UPS相仿。-Jm 患者男性，年龄46岁，体质量72kg,因“右侧颌面部 疼痛2个月，加重1周”于2017年2月3日入院，诊断： 听神经鞘瘤。既往无特殊病史，

10、超声心动图检查示心脏结构第4页共11页 无异常，实验室各检查指标均正常。拟行全麻下半坐位后颅 窝开颅听神经瘤切除术。常规术前准备，入室后连接ECG、SpO2、脑电双频指数 (bispectral index, BIS) o麻醉前30min静脉缓慢滴入阿托 品0.5mg,局麻下左侧椀动脉穿刺置管直接动脉压监测。麻 醉诱导：咪达嗖仑2mg,舒芬太尼10 ug,依托咪酯16mg, 顺式阿曲库锭16mg,气管插管机械通气，潮气量68ml/kg, 通气频率12次/min,维持呼气末二氧化碳分压(end tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2)3035inniHgo

11、麻醉维持：瑞芬太尼0. 10. 2 g/(kg min),丙泊酚 34mg/(kgh),间断给予舒芬太尼10 口 g,维持BIS4060。 放置经食道超声(transesophageal echo cardiography, TEE) 探头，显示右心房冠状切面图；经右侧锁骨下静脉，在心内 心电图引导下参考TEE图像放置中心静脉导管(Frl4号多孔) 尖端在上腔静脉入右心房部位，必要时抽吸空气静脉栓子 (air vein embolism, AVE) o调整坐位体位前输液800nli (10ml/kg)后调整至半坐位，然后放置胸前多普勒超声 (precordial Doppler, PCD)探头

12、向右心,通过快速推注5nli 生理盐水确认探头正确位置。监测鼻咽温，手术中维持鼻咽温3637。头部前屈下 须空间保存23指，头右偏约30固定头架。连接电生理监 测，包括躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked第5页共11页 potential,SSEP) 肌电图(electromyogram,EMG)、脑干听 觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP), 消毒铺巾开始手术。手术过程中密切监测PCD、TEE、PETC02等指标变化， 随时处理AVE,手术过程中维持动脉压100120/5560mmHg(动脉压力零点平齐耳垂平面)

13、；手术用 时285min,输注胶体液1500ml,晶体液1900ml,尿量1500ml, 出血50ml；手术过程中无AVE发生；手术后给予咪达嗖仑5mg, 顺式阿曲库钱10mg,舒芬太尼10ug维持全麻返回重症监护 室(intensive care unit, ICU),即刻行头颅CT扫描示听神 经瘤术后改变，双前额部可见明显气体影，气体量约142ml, 见图lo图1术后即刻CT扫描。前额部脑积气间断咪达嗖仑5111g静脉注射，丙泊酚l(n5ml/h维持麻 醉，机控呼吸，潮气量68ml/kg,通气频率1214次/min, 维持PETC02 3035mmHg,氧浓度40%。12h后拍摄胸片无异

14、常，停止麻醉镇静药物泵入，患者清醒，拔除气管导管后回 普通病房，双侧瞳孔3. 0mm,等大等圆，对光反射良好。术第6页共11页 后66h行头颅MRI扫描,双额部脑沟回内现少量气体，约35ml, 明显减少，见图2。术后8d患者痊愈出院，面神经功能良好。图2术后66h头颅MRI。脑积气明显吸收讨论神经外科坐位或半坐位手术由于体位的缘故，出血少、 脑组织肿胀不明显，术野清晰，利于手术操作和神经功能的 保护。但与体位相关的潜在严重并发症如AVE时有发生，另 外与体位相关的并发症便是颅内积气。颅内积气在坐位手术 中普遍发生，原因可能是坐位或半坐位手术“倒瓶”现象所 致。手术过程中脑脊液流失所缺失的空间由

15、于负压作用被空 气占据，漂浮在额顶部位，增加开颅后脑与颅骨之间腔隙空 间的措施都可加重颅内积气的严重程度，如脱水剂甘露醇和 速尿的使用，脑出血导致的脑血管收缩，过度通气及肿瘤切 除后等，另外，笑气吸入可增加已有气腔的容积，因此坐位 或半坐位手术中应防止使用。坐位或半坐位手术后的颅内积气主要集中在前额部的 硬膜下，本例患者便是如此，少量积气可在几天至几周内完 全吸收，一般情况下并不引起明显的临床病症和体征，病症第7页共11页 多以头痛为主，可伴有恶心、呕吐、头晕。极少局部特别是 张力性颅内积气可导致脑疝的发生，一旦发生张力性颅内积 气，尽快钻孔排气是最正确选择。由于坐位或半坐位手术颅内 积气的普

16、遍性，术后需常规行头颅CT扫描确定积气的位置 和容量，为防止积气对意识的影响，术后常规全麻状态下等 待气体吸收，有人认为纯氧吸入有利于加速积气的吸收，可 使气体吸收的速度从1. 26ml/h增加到3. 57ml/h,本例患者 积气吸收的速度是1.62ml/h。但长时间纯氧吸入所引起的肺 部损伤也是需要注意的，因此不建议术后纯氧吸入，但在出 现张力性积气或积气吸收不良时可考虑纯氧吸入加速气体 吸收。综上所述，为了防止坐位或半坐位手术后颅内积气所导 致不良后果的发生，术后需全麻状态下返回ICU,及时行头 颅C扫描，评估积气的量和压迫程度，保持麻醉镇静防止 不良事件的发生，必要时纯氧吸入促进积气的吸

17、收，如果确 定诊断张力性颅内积气，可考虑及时行颅骨钻孔排气。枕骨原发性骨肉瘤病例分析-2病理结果提示：瘤细胞弥漫分布，异型性中等，可见骨母细胞 样瘤细胞成骨现象以及硬脑膜侵犯情况(图5),免疫组化为：CK(-),Vimentin ( + ) , EMA ( + ) , CD99 ( - ) , PHH (-),第8页共11页Ki67 ( 1% ) , Desmin ( -) , S100 ( - ) , NSE ( -) , SOX-lOO (-)。患者术后1周出院。术后6个月 随访，患者未述不适， 已行三期化疗，具体方案为多柔比星30mg ( dl、d4、d7 ) +顺粕 50mg(dl-d

18、3),当前于肿瘤科行辅助放疗，复查MRI增强未见 肿瘤复发。田S组织啃理孕检查(HE.X200) (A)集化胶嬴纤维间见肿与坛秋弥漫分布冲等绢舱侵及凌脑膜2.讨论骨肉瘤起源于间充质干细胞，其特征是肿瘤细胞直接形成类骨 质组织或未成熟骨。骨肉瘤好发于长骨干断端，发生于颅骨很少见， 仅占颅骨肿瘤的1%2% ,且主要位于上颌骨。骨肉瘤有青春期和 50岁以后两个发病高峰期，而老年发病人群常继发于其他骨性疾病 如佩吉特氏病或受到过放射的骨骼。本例骨肉瘤发生在枕骨，相对 罕见，且患者既往无其他疾病史。颅骨骨肉瘤因解剖位置的差异, 患者可表现为头痛、视力障碍、眼球突出和颅神经麻痹等病症，而 较少向颅内开展，但容易发生肺转移。第9页共11页