呼吸功能监测技术操作规范.docx

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1、呼吸功能监测技术操作规范进行机械通气的患者都存在不同程度的原发性或者继发性呼吸功能损害， 呼吸功能状态常常决定着这些患者的病情严重程度和治疗成败，因此治疗过程 中需要密切监测呼吸功能。近年来，随着机械通气理论和实践的发展，危重病病 理生理的深人研究与电子计算机技术和传感技术的不断融合，导致了呼吸机智 能化程度不断增强，临床上，呼吸功能监测的指标可以通过数据、各种波形或者 动态趋势图表示，包括呼吸力学监测、肺容积监测、呼吸功监测等，我们通过分 析连续性的监测数据，有利于及时采取相应诊治措施，有利于判断治疗效果和评 估预后。1 .压力监测指标压力监测一般指气道压力监测，气道压力在每一个呼吸周 期内

2、不断变化，常用的指标有峰压（Ppeak）。平台压（Pplit）.呼气末气道正压（PEEP） 等。PP4指呼吸周期中压力感受器显示的最大压力，其数值过高会造成气压伤, 原则上不能超过4045 cm H 2 0； Pp bl指吸气末屏气，压力感受器显示的气 道压力，实际上反映吸气末最大的肺泡跨壁压，原则上应该控制在30cm H 2 0以下；PEEP指呼气末的气道压力，PEEPt是指PEEP为0时的呼气末 肺泡压力，PEEP可以改善气体在肺内的分布，但如果时间过长或者设置过高, 会对循环系统造成不利影响。Ppeak与PPh,主要反映气道阻力（包括人工气道 和管路），二者差值越大，说明气道阻力越大。P

3、#与PEEP之差主要反映肺组织 弹性阻力，差值越大，阻力越大。Ppm下降至P咖的坡度和持续时间反映肺 组织的黏性阻力，坡度越大肺组织的黏性阻力越大，2 .流量监测指标机械通气时吸气相流速的形态可由呼吸机设置，呼气相 流速的形态是由系统顺应性和气道阻力决定，临床上常用的吸气流速波形为减 速波，气流为减速气流时平均气道压力高、峰压低，且接近呼吸生理，因此减速 波得到了广泛应用。流量-时间曲线可以判断PSV模式的呼气转换水平，PCV或A/C时的 吸气时间是否足够，有无屏气时间；判断气流阻塞导致的PEEP,的高低以及气 道扩张药的疗效。当呼气末流速未降至0 （回到基线），说明存在PEER,较高 的呼气

4、末流速对应较高的PEEP, o应用支气管扩张剂后呼气峰流速增加，回复 基线的时间缩短，提示病情有改善。如果管路中冷凝水积聚、气道内分泌物多 以及气道痉挛等，流速曲线出现锯齿样变化。3 .容量监测指标(1)潮气量和分钟通气量：容量是流量对时间的积分，多数呼吸机能够监 测潮气量(VT ),而分钟通气强则是潮气量与呼吸频率的乘积。正常人的VT - 般为5 -10 ml/ kg,其中一部分进入肺泡内能够有效地进行气体交换即肺泡容 量，另一部分则进入传导气道和完全没有血流的肺泡，即无效腔。一般无效腔 占VT的1/4 -1/3 ,相当于2 3ml/kg。正常人的分钟通气扇约为6 L / m i n o机械

5、通气时应该根据不同疾病和同一疾病的不同阶段选择合适的呼吸 频率(RR)和VT ,例如在严重支气管哮喘和ARDS患者均应选择小VT ,但前 者RR应较慢，后者RR应较快，如果人机对抗，适当应用镇静药抑制自主呼 吸。对于肺外疾病导致的呼吸衰竭或者COP D患者相对稳定时可选择深慢呼吸, 即大VT慢RR. 一般情况下VT的变化与RR有关，RR增快，VT变小；反 之V T增大，RR减慢。如果V T增大伴RR增快常常提示肺组织严重损伤或 者水肿。定压通气是通过调节吸气压力来改变潮气量的，因而朝气量相对不稳定，可 随着患者气道阻力及顺应性的变化而发生变化，定容通气时由于管路的顺应性， 患者实际通气潮气量也

6、略低于设定的潮气量。潮气量时间曲线也可以用来判断回路中有无气体泄漏以及反映呼气阻力。如 有漏气，呼气量少于吸气量，潮气量曲线呼气支不能回到基线而开始下一次吸 气。如果潮气篁曲线呼气支呈线性递减而非指数递减，而且恢复至基线的时间 延长，提示呼气阻力增高。肺活量：正常为60s80ml/kg,是反映肺通气储备功能的基本指标。(3)功能残气量：正常人功能残气量为40ml/kg ,或者占肺总量的3 5 40%o体位改变会影响功能残气量。4 .气流阻力指标气流阻力指控制通气时，整个呼吸系统的黏性阻力，包括 气道、肺和胸廓的黏性阻力。一般来说，气流阻力主要反映气道阻力的变化。指呼气初期的流速阻力增大，说明气

7、道分泌物增加或气道痉挛，也可能是肺 组织水肿、肺泡萎陷不张或者胸腔积液。5 .顺应性指标机械通气时一般测定呼吸系统的总顺应性，分为静态顺应性 (Cs)和动态顺应性(Cd yn)。Cs反映气流消失后单位压力变化时VT的变化， 其计算公式是:C_, =VT/(Pplat PEEP),其正常值为60lOOml/cmHzO, Cs主 要反映胸肺弹性阻力的变化；Cdyn则为呼吸运动时;即气流存在时单位压力 变化时VT的变化，其计算公式是：Cdyn = VT/(Ppeflk-PEEP),其正常值为50 80ml/cmH2O, Cdyn不仅受胸肺弹性阻力的影响，也受气道阻力和黏性阻力等变 化的影响。6 .呼

8、吸中枢驱动能力和呼吸肌力量指标吸气用力开始0 . I s时对抗闭合气 道产生的气道压，通常记录开始吸气0. 15时的口腔压力，称为口腔闭合压(P0.1), 正常人小于2cmH20o P0.1可用来评价呼吸中枢的驱动水平。最大吸气压标准方法是在FRC位，用单向活瓣堵塞吸气口，并迅速进行 最大努力吸气，用压力表直接或者传感器间接测定，可以反映患者的自主呼吸能 力，是呼吸肌和腹肌等辅助呼吸肌力量的综合反映。P0.1和Pdimax的监测一 般需要留置食管气囊，以食管内压代替胸内压。最大经膈压是反映各肌收缩力量的准确指标，用一条带气囊的双腔管道， 分别测定吸气时胃内和食管内的压力，两者的差值即为经膈压。

9、在FRC位做最 大努力吸气所测得的经腮压为Pdl_,正常Pdimax为80-220cmH20o膈肌肌电图(EMG)常用食管法测定，根据EM G的功率频谱评价膈肌功 能，般应用中位频率(Fc)、高位频率(H, 150 -250 Hz)与低位频率(L, 20-50 Hz)的比值(H/L)表示5正常值范围为Fc7 0 -120 , H/L0.3 -1.9。 临床上需要动态观察，较基础值下降20%以上，提示可能有膈肌疲劳。7 .呼吸功指标克服整个通气阻力(主要是气道阻力和胸肺组织的弹性阻力) 所做的功称为呼吸功，因为吸气主动、呼气被动，所以呼吸功一般指吸气功，一 般用胸腔压力变化与容积变化的乘积或者P

10、 V曲线的面积来计算呼吸功.但是 存在较高通气阻力，尤其是存在PEEP.和较高气流阻力情况时，在吸气初期存在 呼吸肌做功但无容量的变化，也就是说患者的触发功增加，因此上述计算方法 有时低估了实际做功量。理论上流速触发可以减少触发功，更接近于生理。呼 吸功包括呼吸肌和呼吸机做功两部分，原则上应该充分发挥自主呼吸做功，但在 呼吸肌疲劳时应尽量减少自主呼吸做功。8 .呼吸形式的监测 呼吸频率（RR）是反映病情变化较敏感的指标，呼吸动 力不足或者通气阻力加大均可增加RR。呼吸中枢兴奋性显著下降则RR明 显减慢。由于通气模式或者参数调节不当也会影响RR，因此该指标特异性较差。 呼吸节律文寸诊断呼吸中枢的

11、兴奋性有定的价值，但是焦虑患者常常出现不规 则呼吸，高碳酸血症患者可以出现陈-施呼吸。正常情况下，胸腹式呼吸同步，且以腹式呼吸为主。当呼吸肌疲劳或者胸廓 结构变化时可以引起胸腹式呼吸幅度的变化，甚至胸腹矛盾运动。如果辅助呼 吸肌如胸锁乳突肌、斜角肌等参与呼吸运动、张口呼吸或者出现吸气“三凹征” （吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷），则提示呼吸阻力显著增加、通 气量不能满足需求或者呼吸肌疲劳。9 .吸、呼气时间比（I/E）和吸气时间分数（T, /Ttot）关于I/E的监测和调节应该 根据基础疾病和患者的耐受以及舒适程度进行针对性个体化的调节。气流阻塞 性疾病应采用深、慢呼吸，适当延长呼气时问；限制性通气障碍的病人宜选择浅 快呼吸，适当延长吸气时间；急性肺组织疾病患者宜采用深快呼吸（以快为主）。Ti/Ttot是吸气时间/呼吸周期时间，一般呼吸肌在吸气时起作用，呼气时则 由肺和胸廓的弹性回缩而驱动，正常人的T/TA值约为0. 3, 一般不超过0* 35, 如果延长至0. 4-0. 5,则提条呼吸肌无力。