医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案.docx

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1、医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案各分院、各科室：为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障 患者安全，推进医院规范化管理，根据国家卫健委医疗质 量管理办法及医院医疗核心制度实施要点，开展医疗 质量安全核心制度落实年活动，结合医院实际特制定本方案。一、工作目标通过组织开展医疗质量核心制度落实年活动，进一步提 升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责 任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医 院质量及患者安全。二、组织领导为使医疗质量核心制度落实年活动顺利进展，取得实效, 特成立医疗质量核心制度落实年活动领导小组，具体负责核 心制度落实活动的组织领导、培训、

2、考核、评价等工作。组长：执行副组长：副组长：成 员：各职能科长 各临床及医技科室主任领导小组下设5个质控组：医疗质控组 组长：副组长：护理质控组组长：副组长：感染质控组组长： 副组长：药物治疗质控组 组长：副组长：信息安全质控组 组长：副组长：医疗质量核心制度落实年活动领导小组办公室设在质 量控制管理办公室，*兼任办公室主任，负责医疗质量核 心制度落实的组织、协调、督导等工作。三、活动内容（一）梳理完善管理体系及核心制度。对照医疗质量 管理办法规定的质量安全管理组织体系、医疗质量保障措 施、医疗质量改进和医疗安全风险防范要求、核心制度，对 我院现有的规章、制度、岗位职责进行认真梳理，列出清单，

3、 有针对性地分别废止、修订、补充、完善和规范。各质控组 组织对诊疗服务、质量管理进行全流程、全岗位排查，全面 掌握我院核心制度落实情况，形成台账，为有效组织开展核 心制度落实年活动提供基础资料。（二）组织开展培训学习、考核。对全院进行培训、解 读，培训覆盖率达到100%,各临床科室制定培训计划，依 据计划定期培训，组织分层考试、考核。（三）督导检查，全面严格落实核心制度。各质控考核组出台客观、量化、可执行的考核细则，每 周、每月对医疗质量安全核心制度落实情况进行检查。对违 反医疗核心制度、未遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范 行为的个人和科室，首次进行院内通报，同样问题再次发生, 将给予当事人

4、调离原岗位，调派到医务科、质控办或护理部 等部门学习一个月，并将检查结果纳入科室绩效考核。（四）活动总结形成长效机制。在充分总结核心制度落 实年活动开展情况的基础上，固化成熟有效的管理体系、工 作制度和推进措施，形成制度，建立长效机制，持续提升我 院医疗服务质量。四、实施步骤（-）制度梳理、修订、动员部署阶段（20xx年2月-4 月）根据国家卫健委20xx年版医疗质量管理办法的要 求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定，结合医 院实际，各质控小组全面梳理医疗质量安全核心制度，认真 组织讨论，重新修订、完善我院医疗质量安全核心制度。（二）培训学习、自查整改阶段（20xx年5月）1、通过全院

5、培训、科室自学等多种形式组织全体医务 人员培训学习医疗质量安全核心制度（护理人员学习护理核 心制度），做到人人知晓、自觉运用和严格执行，做到医疗 质量安全核心制度知识掌握率100%。（三）督导检查提高阶段（20xx年6月一20xx年2月）以每月质控督查、院长质量查房、季度领导小组抽查等 形式对医疗质量核心制度的执行情况进行督查（具体内容见 附件），并将督查结果上报至领导小组办公室。（四）总结、表彰阶段（20xx年3月）在医疗质量安全核心制度落实年活动中，对于认真落实 核心制度，医疗质量得到持续改进，科室业务水平得到提升, 取得较好服务绩效的科室，经医疗质量核心制度落实活动小 组的考核，报医院党

6、委后，给予表彰。对于严重违反医疗质 量核心制度所导致的投诉、纠纷、事故的科室和个人给予惩 罚，不得参与优秀科室评选。个人与职称晋升、岗位晋级、 年度评先评优挂钩。五、保障措施（-）提高认识，加强领导。开展核心制度落实年活动 是我院加强医疗管理，提升医疗质量，切实维护广大患者健 康权益的一项重要工作部署。各部门、各科室要高度重视， 统一思想，加强领导，切实抓好组织实施。（二）强化督导，狠抓落实。按照层层落实责任的原则， 各质控组在日常检查的基础上，开展核心制度活动专项检查, 每月将核心制度落实情况上报分管领导及领导小组办公室。 检查发现医疗核心制度落实不到位及问题，对涉及科室和个 人诫勉谈话，本次活动考核结果与评先评优、职称晋升、岗 位晋升、科主任年终绩效挂钩。（三）深入宣传，广泛动员。加强动员，发动舆论宣传， 营造关注患者、关注质量、关注安全的良好氛围，塑造以质 量安全为核心的医院文化，推进形成长效管理机制。加强组 织协调，充分利用多样化宣传渠道，通过集中报道、专题专 栏等形式宣传活动开展成效，交流工作经验。