新冠出院患者复诊复检工作方案.docx

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1、新冠出院患者复诊复检工作方案为进一步做好新冠患者治愈出院后的隔离观察、复诊复 检、健康监测和康复管理等相关工作，实现全流程管理，促进 患者全面康复，特制定本方案。一、职责分工（一）各级卫生健康部门要加强对新冠患者出院后隔离 观察和管理的统筹协调，指导定点医院、隔离场所、康复医 疗机构、基层医疗机构密切配合，加强信息沟通，协同做好新 冠患者出院后的隔离观察、复诊复检、健康监测和康复管理等 工作。（二）定点医院要做好出院患者随访、定期复诊复检及 健康指导工作。基层医疗机构要做好患者出院后居家隔离健康 监测和健康管理等工作。集中隔离点要做好患者健康监测和生 活照护工作。二、隔离管理（三）新冠患者治愈

2、出院后，应当继续隔离医学观察14天。隔离期间每日做好体温、体征等身体状况监测，观察有无 发热，以及咳嗽、气喘等呼吸道病症。患者出院后可采取居 家隔离或隔离点集中隔离。各级卫生健康部门要指导相关医疗 机构做好出院患者及家属隔离管理和健康监测。定点医院要及 时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居（村）委会和 基层医疗机构。设有集中隔离点的地区，卫生健康部门要指导 定点医院与集中隔离点做好衔接，做好患者的隔离观察、基本 康复、心理干预、健康监测等工作。（四）居家隔离的出院患者应当换上新带衣物，与家属 佩戴口罩返回，防止使用公共交通工具，回家后彻底清洁消毒 住院时衣物。隔离期间尽可能居住在通风良好的

3、单人房间，要 在基层医疗机构指导下进行自我健康状况监测，佩戴口罩， 隔离居室要经常开窗保持空气流通，同时做好保暖。要尽可 能减少照护人员数量，做到分餐饮食,防止与家人的密切接触, 做好手卫生和日常清洁，防止外出活动。隔离期间的日常生活 用品应当单独清洗消毒。（五）集中隔离点房间应当具有良好的独立通风条件， 具有独立的卫生间，隔离对象原那么上不得离开房间活动。应当 配备适当的急诊急救物资、医护人员与其他工作人员，保证出 院患者的生活和安全。（六）定点医院要严格执行新版新冠诊疗方案出院标准 和出院后考前须知。患者出院前要组织专家结合其临床病症与 体征、实验室与影像学检查结果等综合评估，明确后续跟踪

4、 随访事项。要建立专门的随访登记制度、手册，与出院患者 签订出院告知书，详细告知出院后考前须知。（七）定点医院要为出院患者安排好24周的复诊复检 计划，重点复查血常规、生化、氧饱和度，复查新冠毒病原 学检测，优先选择可靠性较高的痰标本。有肺炎的患者，进行 胸部CT影像学检查。（A）对重型、危重型出院患者进行呼吸功能检查。根 据出院患者肺部炎症吸收情况、肺纤维化和肺功能损害、肢体 功能、心理功能情况进行康复指导，按照新冠出院患者康复 方案（试行）要求，开展康复评估，根据评估结果有针对 性地制订出院患者康复医疗计划并予以康复训练和心理干预。（九）出院患者要按照复诊计划在定点医院进行复诊。 各有关医

5、疗机构和集中隔离点要密切关注出院患者健康状况, 对老年人和有基础疾病的出院患者要特别加强健康状况监测。 对在省级、设区的市级定点医院出院患者，原那么上在属地定 点医院复诊。（十）出院患者核酸复检呈呈阳，并出现发热、咳嗽等 临床表现，CT影像学显示肺部病变加重，属确诊病例，应当 尽快将其转至定点医院进一步治疗。核酸检测呈呈阳但无临床 表现和影像学进展的，属确诊的康复期患者，应当继续隔离观 察，按照本方案做好个人防护等相关工作。各级卫生健康部门 应当做好科普宣传，定期向社会公布相关信息，营造积极的 社会气氛，消除公众对患者歧视。新冠肺炎出院患者康复医疗和健康管理工作方案为进一步做好新冠肺炎出院患者

6、的康复医疗和健康管 理工作，促进出院患者全面恢复健康，根据新冠肺炎出院 患者康复医疗和健康管理工作实施方案的通知要求，特制 订如下工作方案.一、目标任务通过对新冠肺炎确诊出院患者建立包保责任制，明确相 关职责任务，落实康复医疗和健康管理措施，切实改善新冠 肺炎确诊出院患者呼吸困难病症和功能障碍，减少并发症， 最大程度恢复日常生活活动能力。二、服务对象实施康复医疗和健康管理的对象为全乡新冠肺炎出院 患者。三、职责分工（一）乡指挥部职责：强化专班职责，细化工作责任， 按照“一名患者一个团队（包括包保领导、包村干部、村干 部、村医）、一套流程、一本台账”要求，做好出院患者的 日常健康跟踪管理工作。（

7、二）各村职责:落实新冠肺炎确诊出院患者居家隔离 措施，实行封闭管理、严禁外出；居家隔离期间要求单人单 间居住，单人洗漱，不串门，与家人实行分餐，不聚集用餐; 对其本人及密切接触者进行一日两测温，并准确记录体温， 档案齐全。(三)卫生院职责：(I)做好信息对接。加强与市XX医院、中医院的联系, 共享出院患者相关信息。结合发热病人档案，建立完整的康 复管理模式。全面掌握服务对象基本情况，在收到出院患者 信息后，及时对出院患者开展健康指导和健康状况监测，为 出院患者提供康复服务或居家康复指导，发生异常情况及时 向XX医院报告。(2)加强健康监测。组建家庭医生团队，在新冠肺炎 出院患者解除集中隔离康复

8、后4周内，每天了解患者体温、 呼吸道病症等健康状况，重点加强对老年人和患有高血压、 糖尿病等慢性基础疾病的出院患者，以及重症、危重症出院 患者的健康监测，并提供健康咨询和康复指导。一旦发现有 发热、咽痛、胸闷等不适病症，迅速报告所在医疗机构，将 患者转运XX医院就诊。如患者有其它不适或需康复医疗， 转运市中医院进行康复医疗。(3)规范随访管理。负责新冠肺炎患者出院28天以后 的居家康复训练和长期健康指导、监测健康状况和定期随 访，根据市XX医院拟定的复诊计划，为其预约做好康复复 诊，可复查血常规、血氧饱和度、生化，必要时复查胸部CT。 经市新冠肺炎专家组评估有必要的，可复查新冠病毒核酸。 在完

9、成新冠肺炎出院患者健康监测后，转为常态化跟踪随 访，家庭医生团队参照基本公共卫生服务重点人群管理模 式，半年内每个月至少随访一次。加强健康宣传教育，及时 将健康管理服务情况上报湖北省基本公共卫生服务管理系 统。明确新冠肺炎出院患者的包保责任人，由包保领导（班 子成员）、包村干部、村干部、村医包保到人。包保党政领导：负领导责任，督办、指导包保专班开展 新冠肺炎出院患者居家隔离服务管理工作。乡包保干部：负具体责任，传达上级相关服务管理要求, 指导、催促村级落实服务管理措施。村包保干部：负主要责任，具体落实新冠肺炎出院患者 隔离措施，开展上门探访，做好人员动态监测，开展政策宣 传，为居家隔离人员提供

10、便民生活服务、个人防护物品及消 毒药物。包保村医：负健康监测责任，对隔离人员进行体温监测、 指导服用预防药物，指导开展家庭消毒，提供健康咨询，按 时上报健康状况信息。五、工作流程（一）人员信息转接。每天接受上级指挥部反应治愈出 院患者信息，安排卫生院专班接回出院患者。（二）居家隔离管理。成立包保责任专班，与居住地村 委会对接，落实好居家隔离措施，做好居家隔离人员体温监 测，指导其按时定量服用预防药物，隔离期满解除隔离措施。（三）到期组织复诊。按照市XX医院下发的复诊计划, 主动安排出院满28天的患者，使用卫生院专车送至市XX医 院，完成相关检查，同时将检测结果纳入健康档案。（四）常态检测指导。包保责任专班负责做好常态化跟 踪随访，半年内每月至少随访一次，并将随访情况及时反应 至市XX医院专班和中医院康复专班。五、工作要求（一）健全制度。各村要按照乡党委、政府要求，明确 责任，分级负责、分工负责，建立起切实有效的居家隔离“包 保”责任制。（二）扎实行动。各专班要压实责任，到新冠肺炎出院 患者家中走访，并开展相关工作，（三）认真总结。各专班要根据包保任务要求，对所“包 保”的对象情况进行分析总结，查摆问题，及时整改。（四）强化督查。乡党委政府将适时对各专班“包保” 责任制落实情况进行催促检查，对不按规定落实“包保”责 任的给予通报。