神经外科脑血管性疾病治疗技术操作规范2023版.docx
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1、神经外科脑血管性疾病治疗技术操作规范第一节翼点入路脑动脉瘤夹闭术第二节眶上眉弓入路脑动脉瘤夹闭术第三节纵裂入路动脉瘤夹闭术第四节颛下入路动脉瘤夹闭术第五节远外侧入路动脉瘤夹闭术第六节颈内动脉分期结扎术第七节 脑皮质动静脉畸形第八节脑深部动静脉畸形第九节硬脑膜动静脉畸形第十节海绵状血管瘤畸形第十一节高血压脑出血一、微骨窗开颅血肿清除术(颍叶入路为例)二、骨瓣开颅血肿清除术(侧裂入路为例)第十二节颅外段颈内动脉内膜切除术3 .皮下充分止血,将胸锁乳突肌整体向后方牵拉,钝性分离深筋膜,暴露颈 部血管。4 .先确认颈总动脉,打开动脉鞘膜,向远端继续暴露颈总动脉分叉,外侧为 颈内动脉。5 .确认颈内动脉
2、无误,完全剥离动脉鞘膜,上分期结扎夹之前应记住完全夹 闭所需的转数。6 .逐层缝合皮下组织及皮肤。7 .术后57d,每日均匀旋转结扎夹,直至完全夹闭。8 .观察2s3d,待病情平稳,沿原切口切开,暴露已经完全夹闭的颈内动脉。9 .于结扎夹血管近端及远端各穿过两道丝线,并轻打第一结。取下结扎夹, 完全打紧远近端结扎线。10 .严密缝合各层组织。【注意事项】术后应逐渐夹紧颈内动脉,如病人出现缺血表现应及时松解。【手术后并发症】11 局部感染。12 脑梗死。第七节脑皮质动静脉畸形【适应证】1 .中、小型或部分大型脑皮质动静脉畸形。2 .血管内栓塞或放射外科治疗后闭塞不全的脑皮质动静脉畸形。3 .脑皮
3、质动静脉畸形合并脑内血肿。【禁忌证】1 .位于语言区、运动区等重要区域的脑皮质动静脉畸形应慎重考虑。2 .全身情况差,不能耐受手术者。【术前准备】1 .复习影像学资料,(1)CT扫描:判断颅内出血的位置、大小、脑室大小及有无脑水肿、脑积水。(2)MRI扫描:提供三维解剖关系及神经导航资料,了解病灶本身及其周围组 织情况,测量病变体积大小,设计头皮切口、骨瓣位置及判断病变与脑室关系。(3)脑血管造影,判断动静脉畸形血管巢位置及供血动脉、引流静脉的走行、 数目、位置、血液流速。三维血管造影能更准确、全面地评价动静脉畸形。对于 栓塞后的动静脉畸形,可确认残留的主要供血动脉及侧支血管,判断血流情况,
4、为切除动静脉畸形提供帮助。2 .对于采取联合治疗的病例行术时血管内栓塞。3 .相关危险因索评估。4 .维持抗癫痫药物治疗。5 .术前30min静脉滴注抗生素。6 .术前30min静脉滴注地塞米松10mg或甲泼尼龙。7 .颅骨钻孔时静脉滴注20%甘露醇(lg/kg)o【操作方法及程序】L根据病变部位及体积确定相应手术入路,病人体位及头皮切口。2,骨瓣设计必须大于相应动静脉畸形所需。因皮质动静脉畸形所有供血动 脉须切除至正常为止,畸形血管巢不宜牵拉,引流静脉常较粗大异常,不宜损伤 且须保留至动静脉畸形主要供血动脉切除完毕后切断。3 .避免损伤硬脑膜及其上静脉,因动静脉畸形引流静脉常与硬脑膜粘连或引
5、 流至硬脑膜形成异常静脉窦。剪开硬脑膜时,锐性分离与硬脑膜粘连的静脉。4 .根据动静脉畸形的大小确定皮质切开的范围,应用神经导航或超声波帮助 确定皮质动静脉畸形的位置。手术中应能充分暴露主要供血动脉并电凝,必要时 可用银夹或动脉瘤夹。保护引流静脉。对粗大的供血动脉宜在阻断血流后电凝。 尽量游离一段血管校度后,再电凝。分离动静脉畸形时,应尽可能沿其边缘游离, 避免进入动静脉畸形内。棉条保护分离界面正常侧脑组织,脑压板牵拉病变侧, 尽量少用脑压板,多以棉条替代。分离深部的动静脉畸形时,一处止血彻底后, 再分离另一处。5 .对于巨大脑动静脉畸形(直径6cm),可行术前或术中栓塞。术中栓塞时 应临时阻
6、断主要供血动脉+于动脉远端(畸形巢侧)注射栓塞剂观察 畸形血管巢是否固化。6 .脑动静脉畸形多累及脑室,当脑室开放后,及时于开口处放置棉片,防止 血液流入脑室。仔细辨认脉络膜或室管膜供血动脉和深部引流静脉,勿早期切断 引流静脉。7 .当供血动脉切断,动静脉畸形分离完整后,再处理引流静脉。先临时阻断 引流静脉,确认动静脉畸形无供血后,再电凝切断。对于异常粗大引流静脉,电 凝效果不满意时,可用动脉瘤夹夹闭。8 .动静脉畸形切除后,手术创面彻底止血,就贴覆止血纱布或止血纤维,脑 室开口处放置相对较大面积明胶海绵或止血纱布,但不要置于脑室内,防止造成 梗阻性脑积水。如出血流入脑室较多或脑室创面较大,脑
7、室置管外引流。9 .将病人血压升至略高于病人入室血压,观察创面有无出血。如有,可能仍 有残存畸形血管,特征为静脉由蓝色变为红色,扩大切除范围,直至彻底切除为 止。10 .对于分布范围较大或散在的动静脉畸形,如有条件,可行术中脑血管造 影。缝合硬腋膜前,创面覆盖纱布,确保保护好伤口,行术中脑血管造影检查, 阅片后,辨认有无畸形血管残存,如有再彻底切除。11 .有条件时可用术中血液回收装置,减少异体血输入。12 .术后24- 48h要将收缩压控制在16. Ok Pa ( 120mmHg)以下,预防灌注 压突破综合征的发生、术后24 h预防性应用抗生素。术后可用糖皮质激素缓解 脑水肿、地塞米松10
8、2 0mg/d或甲泼尼龙8 0-1 20 mg,每12小时1次, 应用1周,如脑水肿严重,可适当延长应用时间。抗癫痫药物应用3s6个月, 如有癫痫病史须延长。【注意事项】1 .骨窗设计要大于脑动静脉畸形范围。2 .勿过早切断引流静脉。3 .应尽可能沿动静脉畸形边缘分离,避免进入动静脉畸形内部。4 .注意深部脉络膜及室管膜供血动脉。5 .切除动静脉畸形后升高血压,帮助判断止血是否彻底或有无畸形血管残留。6 .发现有畸形血管残留,适当扩大手术范围,直至切除彻底。7 .术后24s48h控制血压。【手术后并发症】1 .术中切人动静脉畸形巢内或过早切断引流静脉,造成大出血。2 .术后发生正常灌注压突破综
9、合征。3 .脑动静脉畸形残留。4 .功能区损伤。5 .脑内血肿。6 .脑水肿。7 .中枢神经系统感染。8 .伤口感染。第八节脑深部动静脉畸形【适应证】1 .脑动静脉畸形部位深,累及脑室(如尾状核头部、三角区等)。2 .小脑或脑干动静脉畸形。【禁忌证】全身情况差,不能耐受手术者。【术前准备】L复习影像学资料(同脑动静脉畸形)。3 .神经导航或超声波扫描,帮助设计手术入路及术中定位。4 .其他同脑动静脉畸形术前准备。【操作方法及程序】设计手术入路原则:尽可能利用脑沟、脑裂等自然间隙,减少脑损伤。尽可能选择可优先处理供血动脉入路。到达病灶的路径最短。1 .眶额入路切除额叶底面动静脉畸形体位:平卧位,
10、头架固定颅骨。头转向对侧30。,下垂10。切口、开颅及硬脑膜剪开:同翼点入路。皮质切口:明确动静脉畸形边界。因动静脉畸形多局限在脑回,因此应 确定脑沟边界。(4)分离、切除动静脉畸形:确定引流静脉(通常引流至蝶顶窦和侧裂)。切开 皮质暴露畸形血管团,将其脑组织分离。小心电凝切断和A2豆纹穿支未进入 深部核团的分支。若动静脉畸形紧邻Ai和Heubner回返动脉,慎用电凝,可 用微动脉瘤夹。切除动静脉畸形后,升高血压,观察有无创面出血。2 .经胖胭体入路切除尾状核和丘脑动静脉畸形(1)体位:仰卧位,头中间位,头架固定,颈部后仰10”,手术床的头部轻微 抬高。骨瓣设计及硬脑膜剪开:要求骨瓣2/3在冠
11、状缝前,1/3在冠状缝后,骨 瓣后缘不超过冠状缝后2cm,左侧宜暴露矢状窦,右侧暴露中线右侧3cm。以矢 状窦为基底,弧形剪开硬脑膜。(3)脑室内操作,打开脑室,神经异航结合直接观察受累结构表面(尾状核或 丘脑)。沿边界阻断所有来自脉络丛或室管膜的供应支。分离动静脉畸形时,注 意保护脑室表面和正常脑组织。通常这些动静脉畸形向上向脑室引流,偶尔可通 过髓内静脉向额下部引流(尾状核病变),并由此向侧裂或海绵窦系统引流。切除 动静脉畸形后,打通透明隔(防止单侧引流不畅),放置脑室引流管。3 .经纵裂后方切除侧脑室三角区动静脉畸形(1)体位:仰卧,头部抬高,略屈。该入路同样适用于丘脑枕部动静脉畸形 或
12、位于顶枕叶内侧面的病灶。(2)切口:旁正中直切口,向额部和枕部延长数厘米。暴露充分。(3)皮质切开:必须首先切开肺胭体压部,才能到达丘脑后部。可用立体定 向引导达枕角内侧病灶。分离和切除技巧同上。术后处理:术后24 48h,收缩压维持在16.0 k Pa( 120 mm Hg)以下。 如脑室打开范围较大或有损伤,激素应缓慢减量至停用。如脑室积血多,适当脑 室外引流。【注意事项】同“脑动静脉畸形”【手术后并发症】1 .脑梗死。2 .无菌性脑膜炎。3 .脑积水。4 .切口感染。5 .脑内血肿。第九节硬脑膜动静脉畸形【适应证】1 .顽固性疼痛或杂音使患者丧失工作、生活能力。2 .反向皮质静脉回流。3
13、 .颅内出血表现。4 .栓寒后仍有病灶残留者。5 .根据部位确定手术指征的强弱顺序依次为:前颅底、小脑幕游离缘、横窦。【禁忌证】L脑膜动静脉屡(海绵窦型)首选非手术治疗。6 .单纯表现为杂音常可通过非手术方法缓解。【术前准备】1 .复习影像学资料。(1)CT扫描:如有血肿,有助于定位出血部位。(2)MRI扫描:T2像可确认与静脉高压有关的水肿。磁共振动脉成像(MRA) 或磁共振静脉成像(MRV)可显示血管巢,评价相关静脉窦阻塞情况。(3)脑血管造影:颈外动脉造影对确定澳口很重要,但对由天幕内侧分支供 应者无效(通常由颈内动脉系统供血)。颈内动脉造影可评价血流通过时间,寻找 其他病灶,其静脉期有
14、助于判断静脉窦通畅情况。超选择造影通常作为栓塞治疗 的一部分,可了解血管巢情况,同时作为辅助治疗方法,可减少供血。2.评价病人手术风险。【操作方法及程序】1 .体位、切口根据病变位置确定。(1)病变在横窦,U形皮瓣,以病灶为中心。(2)病变在小脑幕切迹:撅下区弧形切口,切口范围根据病灶位置,可在Labbe静脉之前或之后。(3)病变在额底:翼点入路,额撅骨瓣。2 .剪开硬脑膜,结扎皮质引流静脉。(1)病变在横窦:悬吊硬脑膜以防止硬脑膜外血肿。以静脉窦为底做两个弧 形切口。电凝切断进入病变区的所有硬脑膜动脉。边电凝边从小脑幕上切除病变 的静脉窦。(2)病变在小脑幕切迹和额底:确认并夹闭畸形血管皮质
15、引流静脉,单纯夹 闭可使患者达到功能治愈。如有可能,电灼周围硬脑膜。3.1. 除和电凝残留硬脑膜脑膜动静脉瘦的瘦口完全闭塞后脑膜上侧支是 静脉回流的惟一途径。分离侧支并电灼累及的硬脑膜,完全闭塞的静脉窦有时可 切除。【注意事项】1术后24s48h,收缩压维持在16. 0kPa(120mmHg)以下。2预防性应用抗生素。3预防性应用抗癫痫药物。【手术并发症】1 .手术中(1)出血性休克。(2)静脉梗死:只切断逆向回流皮质的桥静脉,并确认这些静脉与病变硬脑 膜有关。若有脑疝可能,应去骨瓣减压。2 .手术后(1)痛痫:应缓慢停用抗癫痫药物。(2)切口感染:表浅者用抗生素,深部可开放清创。脑内血肿:急
16、诊清除脑内血肿。第十节海绵状血管瘤畸形【适应证】有颅内出血或反复掘痫史者。【禁忌证】无症状,偶然发现者,建议观察。【术前准备】1 .复习影像学资料同“脑动静脉畸形。2 .对功能区和深部病灶,建议应用术中神经导航系统,有利于精确定位。3 .其他术前准备同“脑动静脉畸形”。【操作方法及程序】1 .手术切口、入路原则。尽可能利用脑沟、脑裂等自然间隙。距病灶距离尽 量短。2 .通过神经导航的精确定位设计头皮切口及骨瓣,使到达病灶皮质距离最 短。如需术中脑电监测,骨瓣要扩大。3 .循导航探针定位皮质或小脑及脑干的切口部位,切门可小f病灶直径,切 开皮质,暴露病灶,术中尽量减少对脑组织的牵拉.以低功率双极
17、电凝刀沿病灶 周边含铁血黄素带分离,其间以小棉片间隔,最后分离靠近功能区一侧。对脑干 病灶应保留病灶周围胶质增生层,以滋少对脑干的损伤。4 .海绵状血管畸形切除后,可贴覆止血纱布或止血纤维,以达到手术创面 彻底止血。5 .术后应用糖皮质激素可减轻脑水肿,如脑水肿严重,可适当延长用药时间。 抗癫痫药物应用3s6个月,如有癫痫病史须延长。【注意事项】1 .术前及术中神经导航精确定位。2 .尽量减少功能区及脑干的损伤。3 .完整切除病灶,避免残留复发。4 .应用神经导航系统,应避免脑组织移位,尽可能减少导航漂移。【手术后并发症】1 .脑干神经核团损伤。2 .功能区损伤。3 .血管瘤残留。4 .脑内血
18、肿。5 .脑水肿。6 .伤口感染。第十一节高血压脑出血一、微骨窗开颅血肿清除术(颖叶入路为例)【适应证】1 .经内科治疗无效,颅内压持续升高,病情继续加重,在无手术禁忌的情况 下,应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。2 .幕上血肿量,30ml ,中线结构移位,1cm者。幕下血肿量,10m L有脑十或第四脑室受压者。3 .GCS评分V13分,病人呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝 早期。4 .年龄V 50岁者,其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄病人差.而手术 耐受能力较强,多主张手术治疗。5 .血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展。6 .手术后病情一度好转,但经过一段时间后症状
19、逐渐加重,CT扫描确定有血 肿形成应再次手术。【禁忌证】1 .有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等,全身情况差,不能耐受手术者。2 .脑疝晚期,双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。3 .病人和家属拒绝手术者。【术前准备】1 .复习CT或MRI资料,如手术时间距检查时间较长或考虑血肿增大者可复 查。2 .血压严重升高的病人应适当降低血压。3 .出现一侧瞳孔散大时可立即给予20%甘露醇静脉滴注。【操作方法及程序】L麻醉一般为气管内插管全身麻醉。4 .体位、切口与入路 取侧卧位或仰卧位,病变侧肩部垫高,病变侧朝上。 以血肿量最大层面为中心,在患者最直骨上做1个平行于外侧裂投影线的长
20、45 cm的切口,达骨膜,用乳突牵开器牵开,颍骨钻孔后扩大成直径为2. 5-3cm 的小骨窗,硬脑膜呈“十”字形切开。5 .血肿定位与清除在颍上问或题中回先用脑针穿刺证实血肿部位后,做皮 质切口,饮l2cm,向深部分离。在直视下轻轻吸除固体和液体状的血肿,并 用双极电凝镜凝固出血点。手术操作应在直视下进行,利用手术显微镜的放大 及良好的照明作用,注意随时调整显微镜的角度,可提高手术效果。此时如脑组 织塌陷良好,生理盐水反复冲洗,确定无出血后,可在血肿腔内留置一根硅胶引 流管。术后可注入纤溶药物促使血块溶解并引流。6 .切口关闭硬脑膜严密缝合,硬脑膜外贴敷明胶海绵,分层缝合各层头皮。【注意事项】
21、1 .清除血肿过程中一定要仔细辨认出血的豆状核-纹状体的分支血管并进行 电凝处理。注意保护未出血的豆纹动脉,避免电凝或阻断其主干,以免造成更广 泛的医域缺血,2 .血块与血肿腔粘连紧密时,无须勉强清除。血肿腔内侧壁临近丘脑等重要 结构,应注意保护。对于小的渗血,宜用明胶海绵及棉片压迫止血。3 .切开皮层时尽量沿脑沟分离,减少脑功能损伤。4 .如果脑组织水肿明显,需要行减压时,可适当扩大骨窗范围,硬脑膜呈放 射状剪开至骨窗边缘。5 .血肿破人脑室可以放置脑室引流管。【手术后井发症】1 .再出血。脑出血病人多有长期高血旺动脉硬化史。术后血压升高控制困 难,易发生再出血。对血压过高的患者应及时应用降
22、压药物控制血压,但要避免 降压过低、过快导致脑缺血,加重脑功能损害。一般认为当血压持续高于24.0 /12.7kPa (180/95mmHg)时可以采取降机措施,降压药的便用宜个体化,根据 有无其他脏冷手术后并发症选择用药,使血扭逐渐降至病人平时的基础血压或临 界高血压。2 .脑水肿、脑梗死、颅内压增高、脑疝。3 .下丘脑等重要神经组织损伤。4 .切口或颅内感染。第一节翼点入路脑动脉瘤夹闭术【适应证】1 .首选颈内动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤(Ml段及分叉处动脉瘤)、前交通 动脉瘤、大脑前动脉A1段动脉瘤、大脑后动脉P1段动脉瘤。2 .基底动脉顶端、中、上段动脉瘤。【禁忌证】3 .翼点入路不能
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