医院授权委托书模板.docx

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1、医院授权委托书模板有 效 证 件 号 码 ： 住址：受托人：性别年龄联系电话：有 效 证 件 号 码： 住址：与患者关系：口配偶 口子女 父母 其他近-亲属 同事 口朋 友口其他本人于 年 月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书， 本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印） 年月日医院授权委托书模板篇2委托事宜：委托 代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜

2、并负责签署相关文件， 的签字及行为具有与本人同等的法律效力。委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北 京 地 坛 医 院 签署日期：医院授权委托书模板篇3科室：委托人姓名： 性别： 年龄： 病案号：有效证件号码：住址：临床诊断：本人于 年 月 日因病住院。本人在住 院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的 一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字 手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。担。（手印）患者签名: 日受委托人姓名： 性

3、别： 年龄： 联系电话:有效证件号码：住址：与患者关系：口配偶 口子女 父母 其他近一亲属口同事朋友口其他受委托人签名：（手印）年 月 日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不 签署授权委托书。医院授权委托书模板篇4根据中华人民共和国侵权责任法第七章第五十六条 “因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其 近-亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准, 可以立即实施相应的医疗措施”、病历书写基本规范第 十条”为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签 字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：胡珍玉；性别：女

4、；民族：汉族 职务: 医院院长，法定代表人受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近-亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患 者立即实施相应医疗措施的批准权。授权期限：长期。委托人：医院授权委托书模板篇5患者姓名性别 年龄病历号委托人（患者本人）：年龄有效证件号码：受托人：性别年龄有效证件号码：与患者关系：口配偶口子女口同事朋友口其他本人于年病住年 月 日病区 床号性别住址：联系电话：住址：父母 其他近-亲属月 日因患院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、 诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知 情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年 月B受托人签名：（手印）年 月日