河源市“菜篮子”基地认定申请书.docx
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1、基地名称基地地址申请单位(盖章)基地负责人(签名)项目联系人电子邮箱:单位网址:河源市“菜篮子”基地认定申请书联系电话/手机联系电话/手机传真:申请日期 年 月 日河源市农业农村局编制填表承诺书本单位(人)承诺遵守河源市“菜篮子”基地认定与管理办法 等相关文件规定,并自愿作出以下声明:1、本单位(人)对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完 整性负责。如有虚假,本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位(人)同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审 专家公开,对依法审批或者评审过程中泄露的信息,河源市农业农 村局免予承担责任。3、本申请材料仅为申请河源市“菜篮子”基地认定制作并自行备 份,河源市
2、农业农村局不予退还。特此承诺。法定代表人(或者被委托人)/个人签字:办公电话: 移动电话:(单位需加盖公章,被委托人签字的提交法定代表人授权委托书)一、企业基本信息单位名称单位地址注册所在区注册时间执照注册号经营范围(按营业执照)企业总资产万元企业净资产万元上年营业收入万元其中:农业收入万元二、“菜篮子”基地情况基地类别生产能力建设已投入万元上年利润万元使用期年 月一年 月场地性质上年产量/产值其中:销售河源市场 产量/产值主要品种河源市场销量销售方式数量销售方式2/数量三、质量控制措施执行的标准自检机制四、基地规划和现状图片五、审核审批情况评审组组成姓名单位职务/职称签名评审意见评审组长(签
3、字)年 月 日河源市农业农 村局审定意见填表说明本申请书一式2份.基地地址应具体到村。1 .从事农产品电子商务的企业应在单位网址中注明。2 .基地类别按照河源市“菜篮子”基地认定管理办法划分的蔬 菜水果、畜禽蛋奶、水产品的生产填写。3 .生产能力指基地生产规模(面积、存出栏)等,应注明计量单 位。4 .建设已投入指基地基础及配套设施等固定资产方面的建设投 入。5 .使用期指基地场地使用期的起止年月。6 .场地性质指基地使用的场地为自有、租赁或与他人合作等。7 .上年产量/产值指基地的总产量和产值。8 .如基地产品品种较多,应将销量最多的前三种产品列出品名、 数量和主要的2种销售方式,分别对应填表。9 .执行的标准指企业生产所执行的标准、规程等,列出标准、 规程名号即可。10 .自检机制扼要填写企业自设检测室的人员、设备等配置,及 运行机制情况;委托第三方检测机构的应注明机构名称、委托期限11 .生产基地应附上基地范围布局图,以及场容场貌图片和说明。
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