第38届福州市青少年科技创新大赛青少年科技实践活动申报书.docx

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1、第38届福州市青少年科技创新大赛青少年科技实践活动申报书活动名称：活动申报团体：（团体的名义）所在学校（全称）：辅导教师：辅导机构（全称）：活动所属学科：（请在确认的学科上划）口物质科学（MS）口生命科学（LS）口技术与工程（TE）口地球环境与宇宙科学（ES）口其他（0T）活动申报类别：（请在确认的类别上划）口小学生活动口初中生活动口高中生活动福州市青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况活动申报团体（实施群体或小组）参加学生年级范围参加人数 （三人以上）所在学校联系电话通讯地址邮政编码辅导机构（按重要性排序）1、2、3、指 导 教 师姓名性别出生年 月工作单位（挂靠单位）职务/职称电话/

2、电子信箱B、活动情况活动开展时间开始时间一年月日完成时间年月日活动简介（限500字以内）C、活动申报材料.活动申报书 份活动申报材料1 .活动报告 页 字.附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等）页;（2）活动照片 页;（3） 活动日志“4；（4）其他（包括学生活动成果或体会、有关活动成效的评估报告或新闻报 道等）页。D、申报团体确认事宜申 报 者 确 认 事 宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求 退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报团体代表签名：辅导教师代表签名：年 月 日年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。E、资格确认资 格 确 认学生团体：申报团体均为本校/本机构内参与科技实践活动的学生团体，而非指导老师个 人或指导机构，符合申报条件。辅导教师签名：（单位公章）单位负责人签名：年月日