百色市星创天地认定申请书.docx

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1、百色市星创天地认定申请书星创天地名称：场所地址：运营机构（盖章）：申请日期：百色市科学技术局制二 o 二二年附表6示范推广的科技成果清单序号示范推广的科技成果名称附表7培育孵化新型农业经营主体汇总表经营主体 名称注册时间负责人联系手机经营范围地址附表8带动创新创业的人员汇总表姓名身份证号联系手机创新创业内容规模创收注：以上附表1附表8为样表，各申报单位根据实际情况自行排版。填写说明一、星创天地名称一般为“XX县（市、区）+创业产品（产业、项目 等）+星创天地”。二、此申请书为百色市星创天地认定申请书，填报时仔细阅读相关说 明，须认真填写，文字阐述应清晰、简明扼要、重点突出。申请书使用位 宋小四

2、号字体填写。三、运营机构是百色市内注册的独立法人单位，是星创天地建设运行 的重要保障，具有为星创天地建设运行提供条件。四、申请书中未列但需要说明的内容可另加附页，相关证明材料作为 附件一同上报。五、星创天地负责人应在申请书上亲自签名；运营机构和推荐单位需 在相应部分盖章。六、申请书中涉及项目内容将认定为任务书主要内容，请慎重填写。七、所有申请材料恕不退还，请注意留存。一、基本信息星创天地名称运营机构名称运营机构 工商注册时间运营机构统一社会信用代码运营机构性质高等院校口国有企业口集体企业私营企业口港澳台及外资企业 口其他运营机构类别 （单选）农业龙头企业 口 一般企业 口农民专业合作社农业院校

3、和科研机构 口科技中介服务机构 口其他星创天地类型 （单选）由专业公司运营、以培育孵化企业为主的星创天地由涉农高校院所、农业企业、专业合作社等运营、以成果转化和 技术示范推广等为主的星创天地依托主体（如有依托农业科技园区、工程技术研究中心、科技企业孵化器、 涉农高校科研院所、科技型企业、农民专业合作社、科技特派员服 务站等各类主体，请注明的具体名称。）详细地址姓名手机电子邮箱/微信星创天地负责人星创天地联系人主要负责人简介（限200字）二、建设指标1服务场所 及培训服务场所建筑面积（办公场所、创业服务、研发实验 及检验检测、宣传展示场所等）平方米其中，培训场所面积平方米举办创新创业培训活动场次

4、数场次开展创业教育（非涉农技术）培训人数人次开展涉农技术培训人数人次II服务示范 基地种养农业用地面积（包括：科技试验、品种展示、种 苗繁育、采后处理车间、仓储物流、加工等用地）亩基地年产值（设施栽培、养殖、加工类）万元III 服务团队专家、导师服务团队人数人日常技术服务团队人数人长驻或长期合作的科技特派员数量人IV信息服务 平台信息服务平台总数（不包括群、微信群、抖音等）个其中：电商平台数量个V科技成果 转化机制高等院校、科研院所、企业等建立的一体化成果转化 机制数量个近一年示范推广农业新品种、新技术等科技成果数量项VI创业培育蜉化近一年培育孵化新型农业经营主体数量（注册时间在 2021年至

5、2022年8月）家（个）其中，孵化企业数家培育发展合作社个近一年服务带动开展创新创业人数人其中，科技特派员人大学生人返乡农民工人高素质农民、职业农民人其他类别人为创业人员提供或成功对接的投融资、信贷金额万元三、“星创天地”情况“一星一品” 名称（创业产品或产业、项目名称）“一星一品” 介绍（限600字）1 .本星创天地“一星一品的特色、优点；2 .创新性、市场前景等；3 .近一年经营规模、产值、利润、辐射带动等情况；4 .一二三产业融合发展情况。服务内容和 服务模式 （限300字）1 .星创天地的服务对象；2 .实际对外提供的主要服务内容；3 .服务方式、模式等。线上线下服务平台 情况（限30

6、0字）1 .线上服务平台情况：（对前述有关建设条件IV进行细述。如，开展宣 传展示、创业咨询、创业申请、指导培训等服务功能的微信公众号或小 程序、APP、网站等线上服务平台，如星创天地简介、创业项目介绍、 服务内容、创客成效等，提供线上咨询、申请等服务情况）2 .线下服务平台情况：（如星创天地简介、创业项目介绍、服务内容、 创客成效等，提供咨询、申请等服务情况）技术创新与集成示范 情况（限500字）（对应前述有关建设条件V进行细述）围绕“一星一品开展的产业技术攻关、技术创新、新品种引进、选育、 新技术新产品研发、技术集成应用示范推广等情况。创业培育 孵化情况 （限500字）1 .创业人才（含创

7、客）集聚及培训情况；2 .近一年培育孵化新型农业经营主体数量；3 .近一年服务带动科技特派员、大学生、农民工、高素质农民等人员开 展创新创业人数。科技金融 服务情况 （限200字）（如没有，填写无）注：1.以上“近一年”统计时间为2021年8月至2022年8月。2.“一星一品”，一个星创天地至少有一个主要的创业产品或产业、项目。四、审核推荐意见运营 机构 意见参考：承诺所填内容属实，数据准确可靠，且无知识产权 争议和侵权风险。按百色市星创天地管理的各项规定，支持保 障星创天地建设运行，按要求及时报送有关报表和材料。负责人签名：运营机构（盖章）年 月 日县（市、区） 科技主管 部门审核 推荐意见

8、参考：经核查，XX （运营机构名称）所提交申报认定XX （星创天地名称）材料属实,符合百色市星创天地认定要求，同意推荐。（公章）年 月 日 经办人及联系电话：五、附件材料清单一、认定资格运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件（三证合一的不用代码证）。二、服务场所及培训（一）服务场所固定办公场所或创意创业空间、培训场所租用合同、所有权证等相关使用权、面 积佐证材料。（二）在孵企业和创新创业人员培训1 .培训统计表（根据培训时间日期排序，附表1）2 .签到表。注明培训主题、时间、地点，参加培训人员住址（或身份证号）、联系 电话、签字，相关培训照片标注培训主题并附于对应的签到表之后。三、服务示范

9、基地创新创业服务示范基地租用合同、土地使用权证等使用权、面积佐证材料。四、服务团队（一）专家、创业导师服务团队1 .团队名单：专家、创业导师服务团队名单（附表2）2 .附件材料。相关服务或合作协议、聘书等（二）日常技术服务团队团队名单：日常技术服务团队名单（附表3）。（三）长驻科技特派员长驻科技特派员名单（附表4）。五、信息服务平台1 .信息服务平台清单（附表5）；2 .附相关平台截图，并确保平台功能正常，如核查发现平台已不再运行，则该平台 视为不符合认定条件。六、科技成果转化机制（一）一体化成果转化机制建立提供有效的合作、转化协议或共同实施的相关项目合同等。（二）农业新品种、新技术等科技成果

10、示范推广涉农科技成果包括动植物新品种（或品系）及良种选育繁育技术、农副产品贮藏 加工及增值技术、集约化规模化种养技术、农业环境保护及水土保持技术、农业资源 高效利用技术、现代农业装备及技术等，示范推广的成果审定（鉴定、登记等）或专 利授权时间一般不超过5年，或者为近三年农业农村部门、农技推广机构确定的农业 主推技术、品种。（三）提供示范推广的科技成果清单（附表6）；相关成果（品种）证书或主推技 术品种的发布文件。七、创业培育孵化（一）培育孵化新型农业经营主体1 .培育孵化新型农业经营主体汇总表（附表7）2 .各经营主体的营业执照复印件，相关培育孵化协议复印件（二）带动创新创业的人员带动创新创业

11、的人员汇总表（附表8）八、星创天地公共服务场所、平台、基地和开展创业服务的相关照片（5-15张）附表1培训统计表培训 日期培训地点培训主题培训人数受训人员类别授课人对应签到表 所在页码附表2 专家、创业导师服务团队名单姓名原工作单位从事专业职称服务内容联系手机签名备注：所列人员签字确认本人确属该星创天地相应团队成员。附表3日常技术服务团队名单姓名工作单位从事专业职称服务内容联系手机签名备注：所列人员签字确认本人确属该星创天地相应团队成员。附表4长驻科技特派员名单姓 名原工作单位 （派出单位）从事专业职称服务内容联系手机签名备注：所列人员签字确认本人确属该星创天地长驻科技特派员。附表5信息服务平台清单序号信息服务平台名称是否电商服务平台