跨省异地就医备案个人承诺书.docx

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跨省异地就医备案个人承诺书姓名性别联系电话身份证件 号码参保地就医地人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员口跨省异地长期居住人员常驻异地工作人员11 口衣,I/ r 1 LA 1 -M、tr- / O i=a, 1 上L、人 -M、1 D参保地跨省异欣娜医备案告知书u1 .跨省异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”。参保人员办理备案登记后， 未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。原则上备案生效6个 月内不得申请再次变更；2 .跨省临时外出就医人员备案有效期一般为6个月，患有恶性肿瘤、器官移植、慢性 肾功能衰竭和血友病的四类病种人员，备案有效期为1年。3 .跨省异地就医费用手工报销时，执行参保地规定的支付范围及医保待遇支付政策。承诺事项：本人申请办理跨省异地就医备案业务，已阅读并知晓备案告知书所述内容， 同意遵守相关规定。因个人原因无法提供跨省异地就医备案相关证明材料，本人保证 符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核 验，如存在虚假情况的，则将已享受的医保待遇全额退回医保，并承担相应的法律责 任。说明本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。