内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（患者晕厥病例）.docx

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1、内科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日一例患者5次晕厥病例分析最近临床上碰到这样一个病例：患者老年男性，因3年间晕厥4次入院。既往有高血压病、糖尿病2型糖尿病、脑梗死等 病史。家属诉3年前患者第一次于夜间发作晕厥，伴大汗、四肢乏 力，家属唤之不醒，持续时间约半小时，就诊于当地医院明确为脑 梗死，具体不详，也没有提供详细资料。其后晕厥又发作3次, 发作特点同前，无昼夜规律，时间较前缩短，最近一次是在4天前。入院心、肺、腹及神经系统查体无特殊异常发现；心电图未见ST-T 改变。什么原因导致的晕厥呢？按照新版诊断学，应逐一排查以下几 种情

2、况：心源性晕厥、脑源性晕厥、血管舒缩障碍及血液成分异常。 患者无胸闷痛、心悸等不适，心脏查体及心电图未见明显异常，暂 无心源性晕厥证据，给予心电监护、心脏彩超、动态心电图等排查 心律失常及结构性心脏病。家属诉患者有高血压、脑梗死病史，需 注意脑血管病、TIA，完善头颈部CTA检查。同时，患者有糖尿病， 现服用二甲双阿卡波糖及格列美服降糖，平素未监测指尖血糖, 入院后需注意监测血糖波动。血管舒缩障碍病因在其他病因排查后 再考虑，其他等待次日主任指导意见。第二天主任查房后指示，在排查心源性和脑源性晕厥的同时， 结合患者发作时大汗、四肢乏力，需特别注意糖尿病、低血糖反响，第2页共6页 严密观察住院期

3、间指尖血糖。入院三天患者无再发晕厥，无头晕、 黑朦、胸闷痛等特殊不适，心电监护及24小时动态心电图均未见 缓慢或快速性心律失常，动态心电图未见ST-T改变。心脏彩超报 告仅有轻度主动脉瓣反流及舒张功能减退，看来心源性晕厥的可能 性不大。同时入院后三天指尖血糖波动于6 10 mmol/L之间，未 见低血糖。看来要等头颈部CTA 了 ?事情刚好发生在当天中午，患 者又发作晕厥了，大汗，全身无力，唤之不应，家属诉午餐进食较 前明显减少，赶紧测指尖血糖3.1 mmol/L （图1）,给予补充糖 水后，患者缓慢恢复神志，无再发晕厥。低血糖反响？我心想。次 日主任查房，在听取汇报后表示指尖血糖3.1 mm

4、ol/L仍未到达低 血糖诊断标准还是要看是不是脑源性,但仍不能完全排除低血糖。MMM庆号：C4住院号：917309 出mr9 * * IteW、$ 0交IMt1 ,.fi*“出g13017-11-06? 06 3B S用明耳4 3工JO iton-n-oT植AY M0S置0孑!2_怖昌玲2017-11-08骈立II*!9W7 5nw62 - -2017-11-096 7黄WF1加 177IP911194 9j 1 J手7 5郭立红pniT-ii-ii一一一一5 6e 6戈稳琳计丽萍卜8 4mM一1 T 1k _i 0 付丽存53?-2017-11-12201T 11132017-；1-;47

5、27 20 0李峻兰檎能限啕晓玲一 *f M119. A. 1 外出邱寄覆王蜃三Lhwvmw .8 4- - a 1被盒痘,匕图1晕厥发作时指尖血糖偏低第3页共6页果然，住院后第五天头颈部CTA报告出来了 ：多发狭窄！右侧 颈内动脉弥漫性重度狭窄，右侧椎动脉开口处局限性重度狭窄，右 侧基底节区陈旧性腔隙性梗死（图2）。看来罪魁祸首是它了。检查所见头顶部CT.人右网颈内动脉弥漫性重度狭窄，管整蓊运项内轨脉虹 吸段管里见钙化斑块形成。左侧颈总动脓、左锁瞥下动脉开 口处见逸合住斑块形成,管腔胫度笆窄。右那么也总、主网颈 内动防管壁电算发钙化斑块形成,苴中空侧颈内动肽。4-6段约中，度就窄，月余愦约粒

6、度挟窄向阿推动脉U1设汲枕骨大 二二二二二二一其中右侧椎动用开口智管 其余幔约轻度段窄。左恻推动肱门段管箜见多孔段管壁见多筑猊合住出境永成 就工重度陕窄二、二二二二二_ 篓言化班国f:成，管腔多授属陶绊-中度修窄,双上 脉闻内段桎-中度泣窄。基腐动脉管壁不尢港,管校轻度社诊壁迪里要0O头颈拶鼻幔仙 多翁狭宗，其中a.!右阚颈内动情所漫悻重度侯窄1 s右 他椎动解开匚管局限性孽度典窄C 2.右撕基底节良的口性鼓隙生脑梗死之脑白质变性,脑萎缩。窄殁Ml大脑所动脉由左网冽内动脉供皿.次他大脑中、后 动脉及H分支走行箱建航右对大脑中动骷泊细.显转偏濠 .双河大脑中动脉Ml而 左恻M2段轻度头河余天用碑

7、虔F及瘤祥I死畤刑血管量,府底部未觉异常增去血管阿曼。右州基底下厚见小斑片状低空度灶，边界清晰，无明显 占位效应。中禽构居中.脑主系统犷大，脑沟、裂.池增图2头颈部CTA提示多发严重狭窄 病例分析这是一例常见的晕厥的鉴别诊断，但这个病例不仅给我们关于 病症的临床诊断思维，还给我们一个启示，就是病症的发作可能不 止有一个病因。在本病例中，患者共有5次晕厥发作，对于到底其 中是否有低血糖综合征的参与就不好说了。这就要求我们医生对症 状要有一套完善的鉴别诊断思维，尽量不漏过每一种病因可能。当然在心内科就需要重点排查心源性晕厥了。2017年 ACC/AHA/HRS发布了 晕厥诊断与处理指南，指南建议对

8、晕厥 的患者进行初始评估（图3）,其中指南建议应该对晕厥患者进行 详细的病史询问、体格检查、心电图等检查。提示心源性和非心源 性晕厥的临床特征见表10第4页共6页按临床提示 进行评估按临床提示 进行评估图3晕厥的初始评估表1提示心源性和非心源性晕厥的相关病史特征心源性晕厥相关的临床特征 老年（60岁）男性 存在的缺血性心脏病、结构性心脏病，既往有心律失 常或心室功能下降短暂的前驱病症（如心悸），或无前马酝状突发意识丧失 运动中发生星厥仰臣也发生呈厥 皇厥发作次数少（1次或2次）心脏检查结果异常 有遗传性疾病或早发（v 50岁）心源性猝死家族史存在先天性心脏病 非心源性晕厥的相关临床特征 年轻无

9、脏疾病病史 曼厥仅发生在站立位从臣应或坐位到站立位的体位改变时发生 存在前驱病症：恶心、呕吐、发热感存在特定诱因：脱水、疼痛、痛苦剌激、医疗操作 情境因素：咳嗽、大笑、排尿、排便、吞咽频繁发作，有长期呈厥发作的病史且临床特征相似第5页共6页体格检查应包括卧位、坐位、站立位、直立3分钟后血压和心 率的变化，应特别注意心率和节律，以及杂音、奔马律、摩擦音等 提示结构性心脏病的体征。同时心电图可以提供晕厥发作的潜在和 具体病因的信息（缓慢心律失常伴窦性停搏或高度传导阻滞，室性 心律失常），这可能提示晕厥或心源性猝死（SCD ）潜在的致心律 失常机制。预激综合征、Brugada.长QT综合征（LQT ）或致心 律失常性右室心肌病患者有特征性的心电图改变，可以促使进一步 检查。参考文献：第6页共6页