消化内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（溃疡性结肠炎病例）.docx

《消化内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（溃疡性结肠炎病例）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（溃疡性结肠炎病例）.docx（9页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、消化内科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日第1页共10页 需要动态地、综合地分析判断，不能单凭病理或内镜下表现作出诊 断，尤其是取其单一特征来简单诊断。本病例中，患者曾经在多家 医院就诊，医生看到术后病理报告考虑CD就直接诊断CD ,并没 有深入进行分析讨论。而我们建议在IBD的诊治过程中假设临床发现 有疑问，应该追踪各种原始资料，再次复习，并多学科合作讨论仔 细还原推敲，才能为患者提供最正确的诊疗。（2 ） UC出现急重症需 要手术时建议分三期完成，在无熟悉IPAA手术外科医生的单位可 先行全结肠切除，离断至直乙交界处即可，减少盆

2、腔别离，并尽量 采用腹腔镜手术。患者病情好转，营养状态提升后可转至熟练掌握 IPAA的中心完成后续手术。如此可降低手术难度，减少术后并发 症的发生，提高患者生活质量。（3 ）重症UC的诊治需要多学科的 参与大家已经达成共识，但如何做到不仅仅停留在外表的多学科合 作可能值得我们思考。第10页共10页一例特殊的溃疡性结肠炎病例分析病例资料患者男，26岁，主诉反复黏液血便2年，全结肠切除术后5 个月。2014年2月起无明显诱因反复黏液脓血便，后逐渐加重 至10余次/d，伴阵发性脐周疼痛，无发热、口腔溃疡、肛周疼痛 流脓等不适 抗感染治疗无效。2014年9月外院行肠镜检直图1 ）, 诊断为溃疡性结肠炎

3、（UC X初发型，广泛结肠型，重度活动期）， 予美沙拉嗪口服及灌肠治疗无效，于2014年10月予甲强龙针静脉 滴注，病症好转，后改为强的松40mg/d起口服并逐渐减量至2015 年2月停用，同时规律口服美沙拉嗪4.0g/d和局部美沙拉嗪栓剂 1.0g/d维持治疗，排黄色成形便2次/d。图1溃疡性结肠炎患者2014年9月结肠镜检查1A为进境 50cm处、1B为乙状结肠、1C为直肠。镜下可见结肠肠腔通畅， 黏膜红肿，密布片状糜烂及溃疡，外表有脓性分泌物附着，触之易 出血，病变呈连续性分布第2页共10页停用激素2个月后患者病症再次加重 排黏液血便10余次/5 2015年6月复查肠镜（图2 ），活检病

4、理见隐窝脓肿，巨细胞病毒、 EB病毒（-）。先后予甲强龙静脉滴注、环抱素A（ Cyclosporine , CsA ）治疗均无效，考虑重度UC内科治疗无效,外院于2015年7 月行全结肠切除术+回肠造屡术，术中见全结肠浆膜完整， 浆膜下多发斑片状出血点及扩张毛细血管，结肠系膜多发淋巴结肿 大。肠腔内多发息肉样增生，直肠上段4cm黏膜完好，手术切除 全结肠、距回盲部10cm回肠肠管及局部直肠，保存约5cm直肠。 术后病理示肠黏膜炎症累及肠壁全层，可见裂隙样溃疡，周边黏 膜腺体破坏、消失，残留黏膜腺体可见隐窝脓肿形成，不除外克罗 恩病（CD ） 。术后患者一般情况良好。图2溃疡性结肠炎患者2015

5、年6月结肠镜检查2A为肛门 口、2B为直肠、2c为直乙交界处、2D为乙状结肠、2E为降结肠、 2F为横结肠、2G为肝曲、2H为横结肠，镜下可见直肠黏膜光滑； 乙状结肠近直肠侧黏膜变薄，散在糜烂及息肉改变；乙状结肠近降第3页共10页结肠侧、降结肠及横结肠黏膜呈弥漫息肉结节样充血、水肿、糜烂及黏膜下出血，散在溃疡形成及白色瘢痕改变，以近口侧明显1个月前患者为完成回肠储袋肛管吻合术(Heal Pouch Anal Anastomosis , IPAA )后续治疗反复多家医院就诊，但诊治医生考 虑到第二次肠镜示直肠远端基本正常和手术标本病理提示全壁炎及 裂隙样溃疡,不排除CD ,不建议完成IPAA术。

6、现患者为确诊及进 一步治疗于2016年1月来我院就诊。入院后查体示腹部正中可见一长约10cm手术瘢痕，右下腹可 见一造口。血白细胞计数4.8x109/l ,血红蛋白为11.9g/dl ,血小 板计数为157X109/L。红细胞沉降率为2mm/h。入院诊断为UC 可能，全结肠切除+回肠造瘦术后。术前多学科临床讨论患者为青年男性，慢性病程，以反复黏液脓血便为主要病症， 抗感染治疗无效，初次激素治疗病症缓解，激素停用病症再发，再 次激素治疗及CsA转换治疗均无效后行手术治疗。术前诊断为UC , 予计划行三期的IPAA术。第一期术后对诊断有疑问，不排除CD , 当地医院建议不再行后阶段手术。一、多学科

7、讨论的第一个问题：患者的诊断到底是什么？消化内科：结肠型CD和UC在临床需要鉴别，也存在少局部 未定型结肠炎(Indeterminate Colitis , IC)的情况。本例患者临第4页共10页 床表现为典型的慢性黏液脓血便,这往往多见于UC患者,而CD 肉眼血便少见。初次肠镜提示病变呈连续性，从直肠向近端开展， 这为UC典型的内镜下特征。但经过药物尤其是局部药物治疗后， 再次复查肠镜发现直肠黏膜基本正常，这往往被一些临床医生认为 是CD的典型“直肠豁免”表现，因此本例患者的原主管医生改变既 往诊断，考虑患者可能为CD，但却忽略了患者已经治疗并取得了 临床缓解的这一个特点。治疗后的UC内镜下

8、往往会出现局部黏膜 愈合的情况，因此治疗前的内镜表现对我们诊断UC最有价值。根 据第二次肠镜表现而武断推翻既往诊断并不恰当。患者进行了手术， 术后病理发现全层炎症和裂隙样溃疡病理医生也提示该病例有CD 可能，当地医生根据这些病理表现考虑CD ,后转诊几家医院均因 以上特点被诊断为CD。因此我们再请病理科就既往病理切片做一 复习，是否该患者UC的病理诊断成立？或者术后的病理符合CD , 抑或是IC ?病理科：我们再次复习患者所有切片发现：该病例大肠黏膜隐 窝萎缩、扭曲明显，局部黏膜外表呈绒毛状改变，黏膜全层慢性炎 症细胞浸润，黏膜基底部浆细胞增多，易见隐窝炎，且病变呈弥漫 性连续性分布，可以诊断

9、UC （图3 ）。该病例曾被怀疑为CD的可 能原因是存在全壁炎、裂隙状溃疡以及血管旁上皮样组织细胞聚集， 但此类改变对CD并不具有诊断特异性，尤其在重症UC手术标本 中这些特点并不少见，病理科医生对此应该要有一个深刻认识。该 例UC与CD病理鉴别的关键是存在连续性弥漫性的黏膜慢性炎症第5页共10页 细胞浸润和隐窝结构改变，且缺乏肠壁全层淋巴滤泡增生和明确的 肉芽肿。图3溃疡性结肠炎患者肠镜活检及术后病理结果3A为肠镜 活检病理（苏木精伊红染色xlOO ）,显示大肠黏膜重度慢性活 动性炎症，隐窝脓肿；3B、3C为术后病理（苏木精-伊红染色x 40 ）,显示肠黏膜隐窝萎缩，结构异常，黏膜病变呈弥漫

10、性分布， 局部黏膜外表呈毛绒状，可见炎性息肉消化科：结合患者病症、内镜及病理结果，我们仍认为患者诊 断UC明确。二、多学科讨论的第二个问题：患者能否行第二期IPAA术？消化科：建议胃肠外科医生考虑行第二期IPAA术。胃肠外科：对于诊断明确的CD ,不推荐采用IPAA术，因为术 后吻合口狭窄、吻合口瘦的发生率较高，且可出现慢性难治性储袋 炎，储袋失败率高达56%。但对于UC , IPAA术是内科药物治疗无 效后的首选方式，可大大提高患者的生活质量。经过讨论，患者UC 诊断成立，因此我们可以开展后续的第二期手术。第6页共10页UC患者的IPAA术目前一般建议分两期或三期完成，手术需要 切除全部结直

11、肠，构建回肠储袋并与肛管完成吻合。此吻合建议采 用双吻合器法完成，术后并发症及排便功能较手工吻合好。储袋肛 管吻合时一般需要增加回肠保护性造口，3个月后检查储袋结构完 整、无屡管后再还纳。通常IPAA第一期手术时切除结肠至直乙交 界处，防止残留直肠过短造成后期手术别离的困难。该患者第一期 手术采用开腹方式，切除局部直肠，残留约5cm直肠，增加了第二 期手术难度。另外，虽然第一次手术可能导致腹腔粘连，影响腹腔 镜手术实施，但考虑到腹腔镜手术对盆底解剖和别离的优势，我们 仍决定采用腹腔镜进行第二期手术。二期手术及术后多学科讨论患者2016 -01-18行腹腔镜辅助肠粘连松解+直肠切除+ 回肠储袋成

12、形+储袋肛管吻合+回肠保护性造痿术，术中见腹腔 粘连明显沫端回肠与侧腹壁及盆腔粘连紧密，直肠残端包裹紧密； 距齿状线上2cm离断直肠，再与回肠储袋端端吻合。剖析长约4cm 的直肠残端，视黏膜呈慢性炎症改变。术后病理示黏膜萎缩，部 分糜烂渗血，表浅溃疡，肉芽组织形成，黏膜及黏膜下层淋巴、浆 细胞弥漫性浸润，诊断（直肠残端）UU （图4 ）。术后患者一般 情况稳定。第7页共10页图4溃疡性结肠炎患者回肠储袋肛管吻合术后病理4A为 苏木精-伊红染色x40 ,可见直肠黏膜全层炎症，隐窝萎缩，病变 呈弥漫性分布；4B为苏木精-伊红染色x400，可见局部低级别上 皮内瘤变胃肠外科：术中发现腹腔少量粘连，如

13、前期预测，患者盆腔残 余直肠周围腹膜化，粘连致密，别离困难，经过努力我们最后还是 成功经肛插入卵圆钳引导下切除约剩余直肠，并完成IPAA及回肠 保护性造口。因此我们建议UC第一期行全结肠切除时采用腹腔镜 手术，可减少腹腔粘连；此外结肠切除至直乙交界处即可，尽量避 免盆腔别离，以降低二次手术的难度。病理科：余切除直肠黏膜的术后病理符合UC表现，无CD病 理证据。消化科：至此该患者更加明确诊断为UC ,我们成功地完成了 IPAA的二期手术，期待最后的第三期手术完成。三期手术及术后随访第8页共10页患者IPAA术3个月后储袋造影显示储袋结构正常,无造影剂 外溢。储袋镜显示储袋粘膜轻度炎症伴吻合口粘膜

14、轻度炎症。于 2016年4月22日完成回肠造口还纳术。随访至今，患者生活质量 良好，每日排便34次，无黏液脓血。6个月后患者入院复查，无 明显腹痛腹泻，无黏液脓血便等不适，肛门灌肠造影示造影剂未外 溢，肠镜示：IPAA术后，储袋黏膜正常(图5 )。图5溃疡性结肠炎患者回肠储袋-肛管吻合术后6个月影像学随访5A、5B为肛门灌肠造影正侧面，显示肠管扩展呈囊袋样， 未见明显比照剂外溢；5C为储袋，5D为吻合口，肠镜示储袋黏膜 光滑，输入、输出襟通畅小结本例患者以黏液脓血便起病，经历了初次诊断为UC治疗后有 效和复发后内科药物治疗无效行全结肠切除术+回肠造口术， 但因第二次肠镜和手术标本发现的直肠豁免和术后病理出现的 一些类似CD的表现而考虑为CD，主管医生因此改变了行IPAA的 原计划。我们多学科深入合作，确立了患者UC的诊断，给患者成 功实施了腹腔镜下IPAA手术。通过本病的诊治让我们有以下体会：(1 ) UC和CD的诊断确实缺乏金标准，但各自有其特点，临床上第9页共10页