医疗机构病历质量考核评分标准.docx

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1、医疗机构病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2 .终末病历评价总分10分，甲级病历90分，乙级病历75分且W90分，丙 级病历W75分。3 .运行病历评价总分85分。甲级病历75分，乙级病历60分且W75分，丙 级病历W60分。4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病 历不再续查）。5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加 的计分办法进行评价。6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

2、丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录二6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。7、缺麻醉记录单或麻醉记录。8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意 书9、有涂改或伪造行为。乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。2、缺死亡病例讨论记录。3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。4、缺有创诊疗操作记

3、录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。7、非授权委托人签署的知情同意。8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。住院病历评分标准写目 书项项目 分值检查要求扣分标准扣分分值一、 病案首页 5分病案 首页5各项目填写完整、正确、 规范*首页空白5某项未填写、填写不规 范、错误0. 5 /项二、出院（死亡）记录10分出院（死 亡”记录101 .于患者出院（死亡） 24小时内完成，记录内 容包括：入出院日期、缺出院（或死亡）记录或 未在患者出院（或死亡） 后24小时内完成10 （乙）医师的亲笔签名并字迹 清楚，不得摹仿或代替 他人签名或非本人签名5.病历中各项记录

4、单眉 栏填写齐全（姓名、住 院病历号等），患者一般 信息记录准确无误记录单一般项目（如姓 名、住院病历号等）填写 不完整或信息记录有误16.字迹清楚，页面整洁， 病历排序正确，不缺页、 少页字迹潦草不易辨认、页 面欠整洁，病历排序有 误、缺页、少页1-27 .病历内容应客观准确 不得互相矛盾病历中记录内容互相矛 盾28.病历中严禁拷贝错误系拷贝行为导致的严重 错误10 （乙）入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院（死亡） 诊断、出院情况、出院 医嘱。死亡记录内容同 上述要求外，应记录病 情演变、抢救经过、死 亡原因、死亡时间具体 到分缺某一部分内容或记录 有缺陷1 /项出院记录缺医师签名2死亡记

5、录无死亡原因、 死亡时间1 /项2 出院诊断依据充分、 诊断明确、全面出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷1-23住院期间诊断、治疗 方案的合理，符合诊疗 规范要求诊断、治疗方案不合理， 不符合诊疗规范要求34.死亡病例讨论记录是 对死亡病例进行讨论、 分析的记录，要求在患 者死亡一周内完成。内 容包括讨论日期、主持 人及参加人员姓名、专 业技术职务，记录讨论 意见，记录者签名等缺死亡病例讨论记录10 （乙）死亡病例讨论记录不规 范1 /处三、入院记录25分记再院 院磔入工 入录次记25*由经治医师在患者入 院后24小时内完成，实 习、试用期医务人员经 过本医疗机构注册的医 务人员审阅、修

6、改并签 名。*缺入院记录或入院记 录未在患者入院后24小 时内完成单项否决 （丙）未及时签名或者是未冠 签者2一般项 目1一般项目填写齐全、准 确缺项或错误或不规范0. 5 /项主 诉31.患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时 间，简明扼要，不超过 20个字，能导出第一诊 断主诉超过20个字、未导 出第一诊断22 .主要症状、体征及持 续时间，原则上不用诊 断名称代替（肿瘤等特 殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名 称代替，而在现病史中 发现有症状的1现病史51.现病史是患者本次 疾病的发生、演变、诊 疗等情况，现病史应与 主诉相关相符现病史与主诉不相关、 不相符22.发病情况应记录起病起病时间

7、描述不准确或1时间、地点、缓急、发 病的原因或诱因未写有无原因或诱因3.主要症状的特点及部 位、时间、性质、持续 时间、程度和演变情况 的描述；伴随症状的部 位、性质及其与主要症 状之间关系的描述部位、时间、性质、程度 及伴随症状描述不清楚1 /项4.有鉴别诊断意义的阴 性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重 要阴性症状与体征1 /项5 ,发病以来的检查、诊 治经过及结果和疗效， 对患者提供的药名、诊 断、和手术名称需加引 号（“）以示区别入院前的检查及诊治经 过，未描述或描述有缺 陷1 /项6.一般情况（精神、饮 食、睡眠、大小便、体 重等情况等）一般情况未描述或描述 不全1既往史31.既往的一般

8、健康状况 和疾病情况及重要器官 系统回顾等重要的疾病 史缺重要脏器尤其与鉴别 诊断相关的疾病史1 /项2 .传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血 史缺传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史1 /项家 族 史11.记录与疾病有关的遗 传或具有遗传倾向的病 史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询 问不少于三代家庭成员0. 52.直系家属成员健康、 疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因 未描述；或未记录父母 情况0. 5个人史11.记录与个人有关的生 活习惯、嗜好和职业、 地方病及传染病接触史 及不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治 相关的个人史0. 52.婚育史：婚姻、月经、 生育史婚姻

9、、月经、生育史缺项 或不规范0. 5陈述者 签名2病史记录要有陈述者签 名并注明签名时间无陈述者签名或不一致2未注明签名时间1体格 检查51 .项目齐全，填写完整、 正确项目不齐全，填写不完 整、不正确1 /项2.与主诉现病史相关查 体项目有重点描述，且与本次住院疾病相关查 体项目不充分；鉴别诊2 /项与鉴别诊断有关的体检 项R充分断有关的体检项目不充 分3.专科检查情况全面、 正确（限有专科要求的 病历）专科检查不全面；应有 的鉴别诊断体征未记录 或记录不全2 /项辅助 检查1记录与本次疾病相关的 主要检查及其结果，应 分类按检查时间顺序记 录检查结果，外院检查 注明医院名称及检查编 号有辅

10、助检查结果未记录 或记录有缺陷1病史 小结1要求简要综合病史要 点、主要的阳性症状、 阳性体征与诊断有关的 辅助检查阳性结果缺病史小结1不规范一处0. 5初步 诊断1初步诊断合理，诊断疾 病名称规范，主次排列 有序或初步诊断1诊断不合理、不规范、排 序有缺陷0. 5签名1由书写医师签名，教学 医院应有带教医师冠签 名缺书写医师签名或无冠 签名1四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分）首次病 程记录5（手 术科 室）7俳 手术 科 室）1*首次病程记录由经治 或值班医师书写的第一 次病程记录，应在患者 入院8小时内完成*缺首次病程记录或未 在患者入院8小时内完 成

11、单项否决 （丙）2.将入院病史、体检及 辅助检查归纳提炼，写 出病例特点。要求重点 突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清， 照搬入院病史、体检及 辅助检查23.拟诊讨论根据病例 特点，提出初步诊断和 诊断依据；对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步治疗 措施进行分析缺分析讨论、无必需鉴 别鉴别诊断2必需进行的分析讨论及 鉴别诊断不够全面14 .诊疗计划：提出具体 的检查和治疗措施安排诊疗计划用套话、无针 对性、无具体内容2医次记 级首房 上师查录3（手 术科 室）5（非 手术 科1.上级医师首次查房记 录应在患者入院后48 小时内完成缺上级医师首次查房记 录或未在患者入院后48 小时

12、内完成10 （乙）2.上级医师查房记录包 括：查房医师的姓名、 专业技术职称，补充的上级医师查房记录不全 或缺项1/项室）病史和体征3.记录上级医师对疾病 的拟诊讨论（诊断依据 与鉴别诊断依据的分 析）及诊疗计划和具体 医嘱缺分析讨论、缺鉴别诊 断2分析讨论不够，或与首 次病程记录中的内容雷 同2上级医 师日常 查房记 录5（手 术科 室）8（非 手术 科 室）L主治医师日常查房记 录包括查房医师的姓 名、专业技术职称、对 病情演变的分析，明确 诊疗措施，评价诊疗效 果主治医师日常查房无内 容、无分析、无处理意见 或其他缺陷1-32.副主任以上医师查房 记录应有查房医师的姓 名、专业技术职称、

13、对 病情的进一步分析以及 对诊疗意见的制定或更 正副主任以上医师查房无 分析及指导诊疗意见1-33,对7天确诊困难或疗 效不确切的病例要召集 有关人员进行疑难病例 讨论，内容包括讨论日 期、主持人及参加人员 姓名及专业技术职务、 讨论意见等。主持人审 阅并签名对确诊困难或疗效不确 切的病例未进行疑难病 例讨论；34 .主治医师查房记录每 周至少2次；副主任医 师查房记录每周至少1 次缺分析、内容简单，或记 录内容有明显缺陷，缺 主持人审阅并签名1/项日常病程记录日常病程记录12（手 术科 室）17（非 手术 科 室）1.记录患者自觉症状、 体征，分析其原因，有 针对性地观察并记录所 采取的处理

14、措施及效果未及时记录患者病情变 化、观察记录无针对性、 对新的阳性发现无分析 及处理措施等1 /次2.按规定书写病程记录 （病危随时记至少每天1次，病重至少每2天 1次，病情稳定至少每3 天1次）未按规定记录病程记录1 /次3 .记录异常的辅助检查 结果及临床意义，有分 析、处理意见及效果未记录影响诊治的异常 检查结果，或无分析、判 断、处理的记录1 /次4 .记录所采取的重要诊 疗措施与重要医嘱更改未记录所采取的重要诊 疗措施；未对更改的药1 /次的理由及效果物、治疗方案进行说明5.记录住院期间向患者 及其近亲属告知的重要 事项及其意愿，特别是 危重患者，必要时请患 方签名对病情危重患者，病

15、程 中未记录向患者近亲属 告知的相关情况26.普通会诊意见应在申 请发出后48小时内完 成，急会诊应在会诊申 请发出后10分钟内到 场，并即刻完成会诊记 录缺普通会诊意见或在发 出申请后48小时内未完 成，急会诊未在规定时 间内完成2 /次7.会诊记录单填写应完 整并记录会诊申请理由 及目的，会诊意见要具 体会诊记录单未陈述会诊 申请理由及目的、缺会 诊意见、会诊记录有缺 陷1 /项8.病程中应记录会诊医 师意见及执行情况病程记录中缺会诊意见 及执行情况1 /次9.有创诊疗操作记录是 各种诊断、治疗性操作 应由操作者在操作完成 后即刻书写完成缺有创诊疗操作记录或 未在操作结束后即刻书 写10

16、（乙）10.有创诊疗操作（介 入、胸穿、骨穿等）记 录包括：操作名称、时 间、步骤、结果及患者 一般情况，记录过程是 否顺利、有无不良反应、 术后注意事项及是否向 患者说明，操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸 穿、骨穿等）记录未记录 操作过程、有无不良反 应、注意事项及操作者 姓名1 /项11.输血或使用血液制 品当天病程中应有记 录，内容包括输血指证、 输血种类及量、有无输 血反应输血或使用血液制品当 天病程中无记录或记录 有缺陷112.抢救记录、抢救医嘱 应在抢救结束后6小时 内据实完成。抢救记录 应书写记录时间、病情 变化情况、抢救时间及 措施，参加抢救医务人 员姓名及职称。开具的 抢救医

17、嘱与抢救记录内 容相一致。缺抢救记录或抢救医嘱 未在抢救结束后6小时 内完成3抢救记录内容有缺陷1 /次开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致213.交、接班记录，转科 记录、阶段小结应在规 定时间内完成缺交、接班记录，转科记 录、阶段小结3未在规定时间内完成2交班与接班记录，转出 与转入记录雷同214.出院前应有出院病 程记录缺出院病程记录215.其它病程书写有其它缺陷、 缺项、漏项酌情扣分围手术期记录12（手 术科 室）1*.术前小结是经管医 师对小手术术前患者病 情所作的总结。包括简 要病情、术前诊断、手 术指征、拟施手术名称 和方式、拟施麻醉方式、 注意事项，手术者术前 查看患者后签名*缺

18、手术前小结此处强调：从2018年开 始，国家卫健委要求除 急诊手术外，所有手术 必须开展术前讨论！单项否决 （丙）术前小结记录有缺项、 漏项0. 5/处2.*术前讨论记录是指 患者病情较重或手术难 度较大的中等以上手 术，应有手术者参加的 术前讨论记录及主持人 小结记录*缺术前讨论记录单项否决（丙）术前讨论记录有缺项、 漏项0. 5/处续上3.*急诊抢救手术来不 及术前小结或术前讨论 的应有“急诊抢救手术 记录”记录术前术中抢 救情况*缺急诊抢救手术记 录”单项否决 （丙）4.病程记录中应启手术 者术前查房或查看患者 的记录缺手术者术前查房或查 看患者的记录35.手术前一天应有病程 记录缺手术

19、前一天病程记录26.有麻醉师术前、术后 查看患者的访视记录 单、有并发症患者随时 访视，一般患者术后48 小时内有随访记录缺手术前、后麻醉医师 查看患者访视记录27.*手术记录于手术者 在术后24小时内完成， 内容包括一般项目、手 术日期、术前诊断、术 中诊断、手术名称、手 术者及助手姓名、麻醉*缺手术记录或未在术 后24小时内完成单项否决 （丙）非手术者书写的手术记 录10 （乙）缺项或写错或不规范0. 5 /项一助书写的手术记录缺5方法、手术经过、术中 出现的情况及处理，术 中出血及输血、标本等 情况手术者冠签8. *麻醉记录单和麻醉 记录由麻醉医师于手术 后即刻完成。包括患者 一般及特殊

20、情况、术前 诊断、术中诊断、手术 方式及日期、麻醉方式、 各项操作开始及结束时 间、麻醉期间用药、特 殊或突发情况及处理、 手术起止时间、麻醉医 师签名等*缺麻醉记录单或麻醉 记录单项否决 （丙）未记录麻醉中的病情变 化和处理措施1 /项缺项或写错或不规范0. 5 /项9.术后首次病程记录由 参加手术医师在术后即 刻书写完成，内容包括 手术时间、术中诊断、 麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处 理措施、术后应当特别 注意观察的事项等缺术后首次病程记录或 非手术医师书写，记录 不规范2/处缺项或写错或不规范0. 5 /项10.术后连续3天，每天 至少一次病程记录；术 后3天内应有手术者查

21、看患者的记录缺术后三天中某一天的 病程记录1 /次术后3天内无手术者或 上级医师查看患者的记 录1n.手术安全核查记录 单记录齐全缺手术安全核查记录单5手术安全核查记录单缺 项0. 5/处五、知情同意书10分知 情 同悬 书101. *手术、麻醉、输血及 特殊检查治疗病例应有 患者（含代理人）签署 意见并签名的知情同意 书*手术、麻醉、输血及特 殊检查治疗病例无患者 （含代理人）签名的知情同意书单项否决 （丙）2.手术、麻醉、输血及 特殊检查治疗知情同意 记录按“规范”书写，缺项、错误或不规范0. 5 /项3 ,使用自费项目应有患 者签署意见并签名的知 情同意书使用自费项目缺患者签 名的知情同

22、意书14.选择或放弃抢救措施放弃抢救时，缺患者近1应有患者近亲属签署意 见并签名的医疗文书亲属签署意见并签名的 医疗文书5.由其他人签署知情 同意书的，应有患者签 署的授权委托书非患者签名缺授权委托 书10 （乙）非授权委托人代理人签 署的知情同意书10 （乙）六、医嘱单及辅助检查单5分医 嘱 单51.每项医嘱应有明确的 开具或停止时间医嘱开具或停止时间不 明确0. 5/项2 .医嘱内容应当清楚、 完整、规范，禁止有非 医嘱内容医嘱内容不规范或有非 医嘱内容0. 5/项3.每项医嘱开具或停止 均应有执业医师的亲笔 签名医嘱无执业医师签名0. 5/项辅助检查31 .住院48小时以上要 有血尿常规

23、化验结果缺血尿常规化验结果； 也未转抄门诊化验结果12.已输血病例中应有输 血前九项检查报告单或 化验结果记录缺输血前九项检查报告 单或化验结果记录，如 有拒绝检查缺患者或委 托代理人谈话签字23.手术病例术前完成常 规检查（肝功、肾功、 出凝血时间、HBsAg血 常规、尿常规、血型、 心电图、胸片等）未完成术前常规检查0. 5 /项4.辅助检查报告单粘贴 整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规 范、异常结果无标记15 .化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误16 .住院期间检查报告单 完整无丢失辅助检查报告单不全或 丢失0. 5/张七、书写基本原则5分书写基本原则5L*严禁涂改、伪造病历 记录*有涂改或伪造行为单项否决 （丙）2.修改时，应用双线划 在错字上，保留原记录 清楚可辨，并在在修改 处注明修改日期及修改 人签名修改不规范1 /项3 .病历书写一律使用阿 拉伯数字书写日期和时 间，米用24小时制记录不规范0. 5 分/ 处4.各种记录应当有书写记录缺医师的亲笔签名3 /项