创伤失血性休克液体复苏策略 附创伤性失血性休克的急救与护理.docx

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1、创伤失血性休克是急诊外科常见的病症，病死率极高，30%40%的患者因 失血过多死亡，急性失血是创伤首要的可预防性死因。当然有少部分患者死亡是 不恰当的治疗措施所致，约占10%20%,及时、快速控制出血及有效的适宜的 液体复苏，对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的发生，降低病死率。但对于创 伤出血被控制前、后的液体复苏存在不同的认识。一、休克的判断创伤失血性休克是因创伤造成机体大量失血引起的有效循环血量、组织灌流 不足、细胞代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。要对创伤患者行液体复苏,

2、首先要判断是否有休克存在及休克的程度。以往分别通过神志状态及血压、脉搏、 呼吸、尿量等情况给予较快速地判断。虽然这些在休克的判断上均有较高的临床 价值，但是在判断休克的程度上略显局限。由于组织器官维持正常代谢真正需要的是血流而并不是血压，因此机体的体 循环状况并不能代表微循环状况，血压、脉搏、中心静脉压(central venous pressure, CVP)肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)等血流动力学指标并 不能真实反映组织灌注状态。在没有自主呼吸且有机械通气支持的创伤患者中，每搏量变异度(stroke volume variatio

3、n, SVV) 全心射血分数(global ejection fraction, GEF)和心肌收 缩力是能够真实反映心输出量的血流动力学指标，能够较好地预测创伤休克患者 的液体反应性。动脉血清乳酸是反映系统灌注不良状况的代谢障碍的指标，故实验室监测血 清乳酸水平对休克的早期诊断及指导治疗有重要意义，还可判断组织缺氧改善情 况及预后，血清乳酸2 mmol/L的创伤失血性休克患者病死率显著升高。但由于 个体差异，有时单独检测某一时刻血清乳酸水平并不能准确反映机体的氧合状 态，故需持续动态监测。同时结合血清乳酸清除率及碱剩余指标持续监测，更能 较准确地判断机体组织的有效灌注及氧合状态。故根据受伤机

4、制及一般监测可以初步判断对患者是否存在创伤失血性休克。 而休克的程度尚需从血流动力学、组织灌注和细胞代谢三个方面结合起来加以判 断。二、个体化液体复苏一旦失血性休克诊断确立即应开始液体复苏。迅速建立有效的静脉通路进行 液体复苏。对不能控制的活动性出血的伤员，如血压尚可，不宜进行传统的快速 正压液体复苏，原则上给予限制性液体复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活 动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达 医院手术室彻底止血前，只给予适量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底 处理后再进行大量液体复苏。Concoran等回顾研究发现创伤失血性休克患者，手术止血前大量补充

5、胶体 或晶体液维持血压可能是有害的。这对原有提出的“以早期液体复苏提升血压、 维持组织灌注、预防休克及其并发症发生”的原则提出了挑战。Bickell等研究了 598例创伤休克患者即刻液体复苏(309例)和限制性液体 复苏(289例)的情况；即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2 478 mL,限 制性复苏组平均输注液体375 mL；但两组在到达手术室时的血压却基本相同， 且限制性复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶 原时间)、术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症)和 患者病死率情况均优于即刻复苏组。对于出血未控制的创伤失血性休克，早期大量液体进入

6、体内，严重扰乱机体 对失血的代偿机制，血管本身的痉挛被解除，失血增快，同时血液过度稀释，降 低了氧输送量，导致机体各组织器官的氧供减少，加重酸中毒，大量输液亦降低 机体体温，致凝血病发生，加重休克及多脏器功能障碍(MODS)的发生。另外， 随着大量输液，小血管内形成的有效凝血块可被冲掉，这些因素均可能导致原病 灶再次出血，使患者病死率增高。针对出血未控制的创伤失血性休克和创伤性颅脑损伤并存的患者，如失血性 休克为主要问题，而颅脑损伤较轻，应持续进行限制性液体复苏；如以颅脑损伤 为主要问题应进行较宽松液体复苏，以维持脑血流灌注。对于血压极低的伤员，收缩压低于50 mmHg (1 mmHg=0.1

7、33 kPa)可快速 正压液体复苏，如血压仍不回升，可给予血管活性药物，至颈动脉搏动可触及的 状态，以避免心脏骤停。三、液体复苏的血压水平目前对于复苏时血压究竟维持在什么水平最佳，仍存在争议。限制性液体复 苏血压维持到多少更合适，有些专家提出即在手术止血干预前保持血压既能适当 恢复组织器官的血液灌注，又不扰乱机体内环境和代偿机制，以达到更好的复苏 目标。动研究表明，低压复苏效果明显优于正压复苏，但低压复苏具体控制的血 压值是多少？2017年12月创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识指出：在院前环境 下，通过滴定方式进行容量复苏以使大动脉搏动维持在可明显感知状态，一般以 维持收缩压80 mmHg或

8、者可触及楹动脉搏动为目标。如果达不到，可降至触及 颈动脉搏动或者维持伤者基础意识。通常情况下收缩压达到60 mmHg可触及颈 动脉。在院内环境下，应快速控制出血，在此前提下进行滴定式容量复苏以维持 中心循环，直至出血得到控制。但低压复苏具体维持多长时间？如何避免心脏骤 停？仍需要大样本临床研究加以进一步探讨。四、液体的选择复苏液体包括晶体液和胶体液，晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠 溶液、高渗盐水等。胶体液分天然胶体和人工合成胶体，天然胶体主要包括白蛋 白、血浆和各种血液制品；人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖普 等。到目前为止，关于液体种类的选择一直是专家学者争论的焦点。出血

9、控制之 前常用于创伤性休克复苏的液体是与细胞外液化学组成比较接近的平衡液或等 张等渗盐水。但等张等渗盐水与平衡液相比，可能影响凝血状态而导致出血增加, 同时还会加重休克时代谢性酸中毒，导致功能和免疫系统受损，因此美国外科医 师学院的高级创伤生命支持组(ATLS)推荐使用平衡液，如林格液，作为创伤性休 克液体复苏的一线液体。高渗氯化钠可迅速提高血浆渗透压，使组织间液快速向血管内转移，致有效 循环血容量及心输出量增加，可以通过较少的输液量，快速恢复有效循环血量， 降低并发症发生率和病死率，其扩容效果远大于等渗晶体液；同时能够减轻休克 早期的内皮水肿，降低血浆黏滞度，改善局部血流灌注，减轻创伤性休克

10、的炎性 反应，因此在血压极低的情况下使用适量的高渗盐水进行创伤性休克液体复苏是 合理的，但仍需要大样本临床研究加以证实。创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识指出：在院内，手术止血之前对 于成人患者首选成分输血治疗，血浆与红细胞的比例为1 ： lo并尽快通过相应 化验检查结果指导输液。对于儿童患者，血浆与红细胞的比例仍为1:1,但是 要基于儿童的全身血容量进行计算。成分输血在有效恢复血容量的同时，可有效 提高血液运氧及携氧能力，改善凝血机制及提高止血水平。院前环境下因无法获 取血，对活动性出血的患者可应用等渗晶体液（平衡液）进行扩容治疗。五、液体复苏的终点传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正

11、常、神志改善。但仅此并不 能真实反映组织灌注状态及氧代情况。当止血、清创完成以后，液体复苏的目标 就应该由损害控制复苏转为以提高心输出量和组织灌注为目标导向的液体复苏 策略上，通过恢复正常氧的输送，并改善脏器组织灌注使机体生理正常化。复苏的目标应以维持有效循环血容量为准则，在24 h内使心排血指数（CI）、 氧供（DO2）、氧耗（VO2）、血清乳酸清除率、碱缺失、胃黏膜pH值（pHi）、 舌下黏膜二氧化碳分压等反映组织灌注的指标基本恢复到正常值水平。目前临床 上仍缺乏理想的能够准确判断休克液体复苏终点的指标。创伤失血性休克的液体 复苏还缺少科学的金标准，有待于进一步研究。创伤性失血性休克的急救

12、与护理【关键词】创伤；失血性休克；护理随着社会中交通事故等不断增加，创伤已成为当今社会的一大公害，严重危害 人类的生命安全和健康。因此，创伤性失血性休克的急救护理十分重要，急救措施 正确和时间及时与否，对于降低死亡率和伤残率起到关键性的作用。县人民医院 于2003年1月2007年12月共收治创伤性失血性休克患者38例，急救护理效果 满意。现报告如下。1资料与方法1.1 资料本组患者38例，男30例，女8例，年龄1769岁，以青壮年多 见。受伤到入院时间30 min6 h,其中胸外伤23例，颅脑损伤6例，肝脾破裂 7例，下肢离断伤2例，均治愈。1.2 急救方法1.2.1 清理呼吸道和充分给氧保持

13、呼吸道通畅是急救过程中最基础、最主要 的措施1。检查呼吸道,迅速清理呼吸道血液、呕吐物、痰液、分泌物，遇有喉头 水肿配合医师做气管切开;昏迷患者舌根后坠可放口咽通气管或气管插管。及时 给氧，开始氧流量一般68 L/min,以后再根据患者的呼吸情况和血气分析结果调 节氧浓度和给氧时间。1.2.2 按照早期、快速、足量、多通道原则，根据伤情进行抗休克液体疗法。 正确选择静脉通道选择远离受伤部位的静脉血管，建立静脉通道，严重复合伤需 建立2或3支静脉通道，加压输血输液，必要时静脉切开。有条件可中心静脉置 管，以满足快速输液输血的要求。液体复苏是抢救休克的必要手段之一。一般以晶体液为主，并及时配血，辅

14、以706代血浆、低分子右旋糖酎等2。护 士要学会评估，科学进行输液管理。在液体复苏过程要保证静脉通路通畅,严密观 察病情，及时调整输液速度和液体成分。大量输液时应注意预防肺水肿、急性左 心衰竭的发生。另外创伤性休克大多数为大量出血所致，一般都需做好输血的准 备。因此，静脉穿刺成功后，立即采集血标本，送化验室交叉配血和根据需要做其他 各项检验。2护理2.2 体位护理 采用平卧位或头部和躯干抬高10。20。,下肢抬高20。30。的 休克体位，以增加回心血量，防止脑水肿，利于呼吸的通畅;若合并昏迷、头部有创口 或有渗出物时，给予头偏向一侧;有颅脑损伤伴脑疝时略抬高头部;有胸部损伤或 有胸腔引流的休克

15、患者，若有效循环血量大致补足，尽量采取半坐位;若有下肢供 血不足时，则不宜抬高下肢,以防肢体缺血坏死。2.2解除缺氧 患者面色苍白、四 肢发冷、发给时，可鼻导管吸氧24L/min。喉头水肿、舌后坠可用压舌板撬开 后吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管切开，也可适当给呼吸兴奋剂，有利于改 善缺氧和呼吸中枢功能恢复。2.3 病情监测创伤性失血性休克需重点观察神志、瞳孔、生命体征、尿量、 尿比重、皮肤及肢端温度3。表情淡漠、烦躁、意识模糊或昏迷，说明休克较 严重，应认真观察，仔细护理，注意患者安危，患者由兴奋转为抑制，应警惕病 情恶化，若经治疗患者由烦躁转为平静或由淡漠转为应答自由，说明病情好转。 每1

16、5 min测BP、P并记录。脉压越小，表示血管痉挛严重;脉压增大，表示血管 痉挛缓解，循环功能改善。应注意脉搏速率、强弱、节律，脉率过快、不规则或 过于细弱摸不清示病情重。注意观察呼吸节律、频率、深度保持呼吸道通畅和及 时清除分泌物，快速输液时注意肺水肿发生，若抗休克过程中，血压好转后出现 呼吸困难，应警惕休克肺发生，及时正压人工呼吸，保证有效氧气吸入。皮肤黏 膜、肢端温度:皮肤苍白转为紫维，示休克进一步进展，紫结时出现皮下癖点、 癖斑，提示DIC发生。反之，皮肤紫给减轻转为红润、干燥、温暖，说明循环 好转。尿量、尿比重:是反映肾灌流量最敏感指标。留置导尿管观察尿量、尿比 重、颜色，可提供对肾

17、功能及休克程度的估计。若每小时尿量30 ml/h应加快输 液，当尿量3。ml/h示循环好转，同时应监测中心静脉压。3讨论本组通过38例创伤性失血性休克的急救与护理，体会到，在液体复苏过程 中，准确调节补液滴速是复苏成功的关键之一,护理人员关键要有高度的责任感、 时间感，要有丰富的知识经验、娴熟的技术操作，才能积极配合医生，争分夺秒 抢救患者，有效提高对创伤性失血性休克患者的急救效果。参考文献1杨西宁.多发伤急救护理现状.中华护理杂志,2002,37(1):51-53.2袭建云，张兆成,钱志英.创伤性休克病人的输液管理,护土进修杂 志,2005,20(7):663-664.3顾沛,徐建鸣，高颖.外科护理学.上海科学技术出版社,2002116-22.