癌症疼痛诊疗规范（医院医疗质量和医疗安全）.docx

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1、癌症疼痛诊疗规范一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质 量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率 约为60%-80%,其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌 痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者 的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活 动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体 系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗 质量和医疗安全，特制定本规范。二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类

2、：1 .肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累 及骨等组织所致。2 .抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射 治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3 .非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所 致的疼痛。（二）癌痛机制与分类。1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及 神经病理性疼痛。（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使 药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作 用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。 辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于神经病 理性疼痛的辅助药

3、物主要有：抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧 灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁 100-300mg 口 服，每日1次，逐步增量至300-600mg,每日3次，最大剂量为 3600mg/d；普瑞巴林75T50mg,每日2-3次，最大剂量600mg/d。三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样 痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛 西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg 口服，每晚1次，逐步增至 最佳治疗剂量。药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不 良反应，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。3.非药物治

4、疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入 治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心 理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补 充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损 毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、 椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛， 减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治 疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤 治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。五、患者及家属宣教癌痛治疗过程中，患者

5、及家属的理解和配合至关重要，应当有针 对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向 医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍 痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在 医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止 痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应 用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止 痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通， 调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或 潜在的损伤相关，是机体

6、对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导 与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常 表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确 的弥漫性疼痛和绞痛。(2)神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传 递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被 表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、 枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发 痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多 表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长

7、，病因不 明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异 常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生 机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本 传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机 制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机 制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。三、癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当 遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。(一)常规评估原则。癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评 估疼痛病情，并进行相应的病历记

8、录，应当在患者入院后8小时内完 成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测 和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如 需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的 疼痛。(二)量化评估原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患 者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重 点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的 疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估 通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分 级法(VRS)三种方法。1 .数字分级法(NR

9、S)：使用疼痛程度数字评估量表(见图1) 对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0T0个数字依次表示，0表 示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自 身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由 医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数 字将疼痛程度分为：轻度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛 (7-10)o0123456789 10无痛剧痛图1.疼痛程度数字评估量表2 .面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表(见图2)进行疼痛评估， 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存

10、在语言或文化差异 或其他交流障碍的患者。图2.面部表情疼痛评分量表3 .主诉疼痛程度分级法（VRS）：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛 程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡 眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受 严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。（三）全面评估原则。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评 估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发 作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官 功能情况，心理精神情

11、况，家庭及社会支持情况，以及既往史（如精 神病史，药物滥用史）等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面 评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状 态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表（BPI）（见附件1）, 评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走 能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止 痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活 质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。（四）动态评估原则。癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情 况，包括评估疼痛程度、性质

12、变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛 减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止 痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂 量滴定、疼痛程度及病情变化。四、癌痛治疗（一）治疗原则。癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有 效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不 良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者 生活质量。（二）治疗方法。癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。1 .病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主 要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手

13、术、 放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2 .药物止痛治疗。（1）原则。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南， 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1） 口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用 其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透 皮贴剂等。2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：可选用非脩体类抗炎药物(NSAID)。中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非畜体类抗炎药物。重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非备体类抗炎药 物。在使用阿片类药物的同时，合用非留体类抗炎药物，可以增强阿 片类药物的

14、止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好 的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用 强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗 抑郁药物或抗惊厥类药物等。3)按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药 有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益 广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和 出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。4)个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个 体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理 想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛

15、 得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合 用药可能。5)注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察 其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并 及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生 活质量。(2)药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性 质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药 物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳 止痛效果，减少不良反应发生。1）非韵体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物，不同非畜体类 抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼 痛，或与

16、阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的 非畜体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，呻喙美 辛，塞来昔布等。非幽体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出 血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的 发生，与用药剂量及使用持续时间相关。非留体类抗炎药的日限制 剂量为：布洛芬2400mg/d,对乙酰氨基酚2000mg/d,塞来昔布 400mg/do使用非幽体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增 加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。 因此，如果需要长期使用非解体类抗炎药，或日用剂量已达到限制 性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；

17、如为联合用药，则只增加阿 片类止痛药用药剂量。2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床 上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药 物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌 痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药 时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也 可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体 差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对 于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定

18、初始固定剂量5T5mg, Q4h； 用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴 定剂量(见表1),密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束 后，计算第二天药物剂量：次日总固定量二前24小时总固定量+前日 总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次 日滴定量为前24小时总固定量的10%-20%。依法逐日调整剂量，直 到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强 度4,应该考虑将滴定剂量下调25%,并重新评价病情。表1.剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度71050%100%4625%50%2325%对于未使用过阿片类药物

19、的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选 择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安 全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按 照表1要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作 为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼 痛。维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟 考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当 备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不 足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救 治疗及剂量滴

20、定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20%。每日 短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表（见表2）。换用 另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂 量。表2.阿片类药物剂量换算表如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量 30%,两天后再减少25%,直到每天剂量相当于30mg 口服吗啡的药 量，继续服用两天后即可停药。药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服二1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1：1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1：

21、6.5羟考酮lOmg吗啡（口服）:羟考酮（口服）=1.5-2：1芬太尼透皮贴剂25 u g / h（透皮吸 收）芬太尼透皮贴剂Ug/h, q72h 剂量二1/2 X 口服吗啡mg/d剂量不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、 呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、澹妄、认知障碍、呼吸抑制 等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。 应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组 成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过 阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考 虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶 心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物 止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇 静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过 程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物 等因素的影响。3）辅助用药。辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药 物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉