临床试验严重不良事件审查申请表模板.docx
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1、临床试验严重不良事件审查申请表模板报告类型首次报告随访报告总结报告报告时间:年月日伦理审查批件 号项目名称项目负责人研究涉及试验 药物/器械/干 预措施口药物:口中药口化学药口治疗用生物制品口预防用生物制品口其它 口 I期口11期口山期口1期口生物等效性试验口临床验证口医疗器械口其他干预措施请描述:受试者基本情 况姓名拼音首字母缩写或 编码:出生日期: 年 月曰性别:男女合并疾无1.疾病2.疾病3.疾病有及治疗:口 治疗药物 治疗药物 治疗药物有口无用法用量用法用量用法用量严重不良事件 的医学术语(诊 断)严重不良事件 情况口死亡死亡日期年 月曰口导致住院口延长住院时间口伤残口功能障碍口导致先
2、天畸形 口危及生命口其它严重不良事件发生时间 年 月曰研究者获知时 间:年月日对试验用药/ 器械等干预采 取的措施口继续使用口减小剂量口暂停后又恢复口停用严重不良事件 转归口症状消失(后遗症口有口无)口症状持续 口死亡死亡日期年 月曰严重不良事件 与研究的关系口肯定有关口可能有关口可能无关口肯定无关口无法判定严重不良事件 报道情况国内:口有口无口不详;国外:口有口无口不详严重不良事件发生及处理的详细情况:(“首次报告”应包含但不应仅限于以下信息)1、患者入组编号、入组时间和入组临床试验名称(编号)、患者疾病诊断和既往重要病史或合并疾病2、入组后已完成的疗程和发生严重不良事件前的末次干预事件3、
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