2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（全文）.docx

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1、2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(全文)一.概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一 组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压 症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉 及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、 食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices , GOV )及其破裂出 血(esophagogastric variceal bleeding ,EVB )和肝性脑病(hepatic encephalopathy , HE )等，其中EVB病死率高，是常见的消

2、化系统 急症之一。为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病 学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会于 2008年、2016年先后组织国内有关专家制订了肝硬化门静脉高压 食管胃静脉曲张出血的防治共识肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲 张出血的防治指南。随着基础与临床研究的进展，对肝硬化上消化 道出血的临床诊治等方面有了进一步的认识，近年来，欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver , EASL )、美 国肝病学会(American Association for the Study of Liv

3、er Disease ,D0.35.0 :表示所观察到曲张静脉的最大直径，按D+直径数字方法 表示。数字节点以内镜下治疗方式选择为依据：D0.3 , D1.0 , D1.5 , D2.0 , D3.0 等。RfO, 1, 2 :表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。静脉曲张破裂 出血的相关危险因素主要包括：（1）红色征（red color, RC ）:红 色征阳性（RC+ ）指曲张静脉表面呈红斑，红色条纹，血泡样等改变， 是曲张静脉易于出血的征象；（2 ） HVPG :用于判断GOV的发生及 其预后；（3 ）糜烂：提示曲张静脉表层黏膜受损，是近期出血的征象， 需要及时行内镜下治疗；（4 ）血栓头

4、：无论是红色血栓头或白色血栓 头，都是即将出血的征象，需要及时行内镜下治疗；（5 ）活动性出血： 内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血；（6）以上因素均无，但 是镜下可见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素。依照是否 有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为以下3个梯度： （1 ） RfO :无以上5个危险因素，无近期出血指征；（2 ） Rfl : RC + 或者HVPG12 mmHg ,有近期出血的征象,需要择期进行内镜下治 疗；（3 ） Rf2 :可见糜烂、血栓头、活动性出血，需要及时进行内镜 下治疗。GOV也可按静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度简分为轻、 中、重3度

5、。轻度（G1 ） : GOV呈直线形或略有迂曲，无红色征； 中度（G2 ） : GOV呈直线形或略有迂曲，有红色征或GOV呈蛇形迂曲隆起但无红色征；重度（G3 ） : GOV呈蛇形迂曲隆起且有红色征或GOV呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。推荐意见1 ：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆 转（B1）。肝脏硬度检测联合血小板计数、多层螺旋增强CT可用于 肝硬化门静脉高压的无创诊断（B1）。推荐意见2 :胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准。确诊肝硬化的 患者均应结合无创检测结果，通过胃镜检查了解是否存在GOV及其严 重程度，对GOV进行分级，指出GOV轻、中、重度及其所

6、在的部位、 直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。推荐意见3元GOV的CSPH肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜， 轻度GOV可每年检查1次胃镜（C1）。推荐意见4 :无创检测方法评估为CSPH.多层螺旋增强CT及胃镜均 明确肝硬化门静脉高压时，不建议单纯为了解门静脉压力而行有创性 HVPG检测（Bl）o HVPG5 mmHg存在门静脉高压,HVPG10 mmHg可发生静脉曲张,HVPG12 mmHg可发生EVB ,HVPG20 mmHg提示预后不良（Al） o三、EVB的一级预防EVB的管理策略包括：（1 ）预防首次EVB （一级预防）；（2 ）控 制急性食管胃静脉曲张出血（acute es

7、ophageal-gastric variceal bleeding , AEVB ） ; （3）预防再次 EVB （二级预防）；（4 ）改善 肝脏功能储备。EVB 一级预防的目的是治疗原发病、抗纤维化，防止曲张静脉形成和 进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存 率。（-）病因治疗引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、脂肪性肝病、胆汁淤积性、 自身免疫性、遗传代谢、药物性肝病及寄生虫病等，应重视对原发疾 病的治疗。乙型肝炎是我国肝硬化的主要病因，抗病毒治疗可减轻肝 纤维化，降低门静脉压力,从而起到预防静脉曲张发生或出血，且可 降低终末期肝病和肝癌的发生。其他原因所致肝病也

8、应积极针对原发 疾病进行治疗，以阻止肝硬化的进展。（二）抗炎、抗肝纤维化治疗对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗。在抗肝纤维化治疗中，目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中 医中药发挥了较重要的作用。中医学认为肝纤维化基本病机是本虚标 实，主要治疗原则有活血化瘀法、扶正补虚法和清热（解毒）利湿法 等。目前常用的抗肝纤维化药物包括安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复 方鳖甲软肝片等，其方药组成均体现了扶正祛邪、标本兼治的原则， 在中医辨证基础上给予药物效果更佳。安络化纤丸可增强CCI4诱导 的大鼠肝纤维化组织中基质金属蛋

9、白酶（MMP ） 13的表达、抑制 MMP-2和TIMP-1/2的表达；对保护性细胞因子过氧化物酶体增殖剂 激活受体丫有上调作用，对核因子KB等细胞因子有下调作用；可通过 抑制促纤维化细胞因子转化生长因子兄和Smads信号通路发挥抗纤 维化作用。临床研究发现，在抗病毒治疗基础上加用这些药物治疗慢 性乙型肝炎、肝硬化患者可进一步减轻肝纤维化和肝硬化病情。在一级预防、控制AEVB、二级预防时应注意患者白蛋白水平，及时补 充人血白蛋白，有利于创面的愈合、间接提高止血效果，减少感染的 发生等。细菌感染是导致肝硬化患者再出血的关键因素，白蛋白可通 过促进质子泵抑制剂和抗菌药物等重要药物的转运，控制出血风

10、险； 白蛋白具有调节血管内外间隙的渗透压维持液体平衡，抗氧化清除自 由基，保护毛细血管内皮完整性。联合抗菌药物在控制肝硬化炎症止 血方面优于单用抗菌药物。（三）不同程度静脉曲张的预防措施.无食管静脉曲张：主要措施是针对病因治疗、抗炎保肝和抗肝纤维 化。研究显示非选择性B受体阻滞剂(nonselective beta-blocker, NSBB )用于无食管静脉曲张者并无益处。1 .轻度食管静脉曲张：NSBB是否应用于较小食管静脉曲张者具有争 议。因此，仅在出血风险较大的轻度食管静脉曲张患者中推荐使用 NSBBO.中、重度食管静脉曲张(1 )药物：卡维地洛为同时具有阻断cd受体作用的NSBB ,

11、可降低 肝血管张力和阻力。研究证实 卡维地洛降低HVPG的幅度可达20% , 显著高于普蔡洛尔。为新的预防门静脉高压的药物。NSBB应用于中、重度食管静脉曲张时，治疗组首次出血风险明显低 于对照组，同时病死率也显著降低。与内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation , EVL )相比,预防效果相当。NSBB 通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时， 减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生(spontaneous bacterial peritonitis , SBP ) o辛伐他汀可增加肝脏中一氧化氮的含量，从而降低肝硬化患者

12、HVPG 且不影响全身血流动力学稳定。辛伐他汀降低HVPG的效果可与NSBB 叠加，但其长期应用的有效性和安全性尚需更大样本的研究。单用硝酸酯类药物与单用NSBB、硝酸酯类药物联合NSBB、安慰剂相 比，生存率之间的差异无统计学意义，在某些临床试验中，单用硝酸 酯类药物的出血风险甚至高于安慰剂，且其不良反应较多，因此不推 荐单独使用硝酸酯类药物或联合使用NSBB。肝硬化患者血管紧张素H水平增加，可引起门静脉压力升高，但将血 管紧张素H受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker , ARB )应用 于门静脉高压患者未能取得较好疗效，在普蔡洛尔基础上加用氯沙坦 未能增加H

13、VPG下降幅度。血管紧张素转换酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibitors , ACEI)和 ARB 类药物作用相似, 但ACEI/ARB类药物的主要不良反应为低血压和肾功能衰竭,因而目 前不推荐ACEI/ARB类药物用于门静脉高压治疗。螺内酯通过减少血容量和内脏血流也可降低门静脉压力，螺内酯单用 或联合NSBB能降低肝硬化患者的出血风险，但对降低病死率无明显 效果，且不良事件发生率明显升高，因此，不推荐单用或在NSBB基 础上加用螺内酯。(2 )内镜：EVL用于预防食管静脉曲张首次出血具有较好的疗效，有 研究对比了 EVL和NSBB的一级预防效

14、果 显示两者在消化道出血率、 病死率、出血相关病死率等方面差异无统计学意义。(3 )内镜联合药物：药物联合EVL疗效不优于单用药物或EVL ,且增 加不良事件发生率。研究显示联合治疗组在降低首次食管静脉曲张出 血率上并无优势，同时不良事件发生率显著增加。(4 )门体分、断流术：门体分、断流手术均通过降低门静脉压力，减 少首次出血风险，但其HE发生率明显升高，TIPS和分流手术原理相 似，因此均不适用于作为预防首次出血的措施。2 .胃静脉曲张：关于胃静脉曲张出血的一级预防研究相对较少， GOVILe ,g型为食管静脉曲张的延伸，目前一级预防措施同食管静脉 曲张。研究结果显示组织黏合剂组的胃静脉曲

15、张出血率显著低于NSBB 组和无治疗组，与无治疗组相比，组织黏合剂组的生存率也更高。组 织黏合剂注射的主要不良事件为异位栓塞、感染等，其应用于胃静脉 曲张患者的安全性和有效性尚需进一步研究，对这部分患者目前仍主 张应用NSBB。3 .肝癌的监测：肝硬化是肝癌发生高危人群，应每36个月1次常规 筛查(AFP + B超)，每12个月1次加强筛查AFP、AFP-L3、维生素 K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质(PIVKA ) +CT或MRI;肝癌极高 危人群，癌前病变等应每13个月1次常规监测，612个月1次加 强筛查，如条件允许可进行肝活检、液体活检和铝塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA )增强MRI

16、等特殊检查,提高早期肝癌的检出率。推荐意见5 :EVB的管理策略包括:(1 )预防首次EVB ( 一级预防)；(2 )控制AEVB ; (3)预防再次EVB (二级预防);(4)改善肝脏功能储备(Al) o推荐意见6 :重视病因治疗积极进行抗病毒和抗肝纤维化等治疯A1 ）。 安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤 维化、肝硬化及GOV等（B1）。推荐意见7 :肝硬化在一级预防、控制AEVB、二级预防时应注意患者 白蛋白水平，及时补充人血白蛋白（B1）。推荐意见8 :不推荐无GOV者使用NSBB用于一级预防（B1）。推荐意见9 : Child-Pugh B、C级或红色征阳性

17、的轻度GOV ,推荐 使用NSBB预防首次静脉曲张出血（Bl 1出血风险不大的轻度GOV , 不推荐使用NSBB （B2）e对于轻度GOV未使用NSBB者，应定期 复查胃镜（B1）。推荐意见10 :中、重度GOV、出血风险较大者（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推荐使用NSBB或EVL预防首次静脉曲张出血（Al）o出血风险不大者，首选NSBB ,对有NSBB禁忌证、不耐受 或依从性差者可选EVL （ B2 ）。推荐意见11 :卡维地洛起始剂量6.25 mg，如耐受可1周后增至12.5 mg、每日1次；普蔡洛尔起始剂量10 mg、每日2次，渐增至最大 耐受剂量；纳多洛尔起始剂量2

18、0 mg、每日1次，渐增至最大耐受剂 量。应答标准：静息心率下降到基础心率的75%或5060次/min (Al) ; HVPG5 , 可以提高消化道出血的止血成功率。PPI种类较多，包括奥美拉嘤、泮 托拉喋等。PPI 4080 mg/d ,静脉推注，或PPI 8 mg/h持续静脉滴 注,57 do Meta分析显示,PPI使用时间1个月，可降低肝硬化 AEVB患者胃镜治疗后的再出血率，但与出血相关病死率无相关。长期 使用PPI可能造成肠道细菌移位增加肝硬化患者SBP的发生。因此, 胃镜检查前使用PPI的患者，如无消化性溃疡等适应证，检查结束后 应停止使用。3 .其他药物：没有足够的证据表明在肝

19、硬化AEVB治疗中，局部使 用去甲肾上腺素冰盐水(8 mg去甲肾上腺素/100 ml生理盐水)、口 服云南白药及凝血酶、静脉注射血凝酶、维生素Ki等确切有效，应避 免滥用这类止血药。对于肝硬化贫血患者，尤其是可能接受侵入性手 术的患者，可通过补充铁、叶酸、维生素B6和维生素B12来提升血红 蛋白水平，不推荐进行预防性输血。营养不良会增加肝硬化AEVB患者不良结局的风险，一般在活动性出血控制24 h后，可开始进食及口服营养制剂，早期进食并没有增加再出血风险。乳果糖口服或灌肠等可快速促进肠道积血排出，对防治HE 均有益处。（四）胃镜治疗目前，胃镜治疗仍是肝硬化AEVB的主要方法。其目的是控制急性出

20、 血及尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血。胃镜治疗方法 包括EVL、EIS及钳夹法或组织黏合剂（组织胶）注射治疗。血流动力 学稳定或恢复的疑似肝硬化AEVB患者,应1224 h行胃镜检查。1 . EVL : EVL适用于LDRf分型食管静脉曲张和G0V1型 EVB患者，或外科/血管介入等其他方法治疗后AEVB患者。当曲张 静脉直径2.0 cm , EVL后近期再发大出血风险增加。常用六环或七 环套扎器首次套扎间隔24周可再次套扎或硬化剂注射等序贯治疗， 直至静脉曲张消失或基本消失。2 . EIS : （ 1 ）适应证同EVL ,对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张者， 可采用EIS ,与

21、EVL控制出血效果相似；（2 ）第1次EIS后，间隔 24周可再次EIS或EVL ,直至静脉曲张消失或基本消失。常用硬化 剂为聚桂醇（10 ml : 100 mg ）等。采用曲张静脉内注射为主;每次 注射14点 初次注射每点以10 ml左右为宜 总量一般不超过40 ml/ 次，依照静脉曲张的严重程度，减少或增加剂量。5%鱼肝油酸钠由于 较多的副作用，临床已经很少应用。3 .胃镜下组织黏合剂注射：适合Sarin分型孤立胃静脉曲张（IGV ） 和胃静脉曲张口型（G0V2 ）出血。常用组织黏合剂为a-氟基丙烯酸 正丁酯等，三明治夹心法静脉内注射，可用聚桂醇或高渗葡萄糖，不 建议用碘化油夹心，一般1次

22、注射应将曲张静脉完全闭塞。根据胃曲 张静脉严重程度，估计注射剂量，效果不满意时可重复治疗至胃静脉 闭塞。胃镜下注射凝血酶治疗胃静脉曲张出血取得较好效果，早期再 出血率9.3%，晚期再出血率13.8% , 6周胃静脉曲张相关病死率为 7.6% ,与组织黏合剂组相似，但不良事件发生率为5.6% ,较组织黏 合剂组明显降低。4 . EUS下组织黏合剂注射：适应证同胃镜下组织黏合剂注射。Meta 分析EUS下组织黏合剂注射治疗胃静脉曲张（/7=851 ）,胃静脉曲 张闭塞率为84.4%、复发率为9.1% ,早期再出血为7.0%，晚期再出 血为11.6%，优于胃镜下直接注射。5 .药物辅助内镜治疗：降门

23、静脉高压药物可显著降低HVPG ,提高内 镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。特利加压素与奥曲肽联合EVL , 止血率分别为98%、96% ; 5 d和42 d再出血率分别为12%/9%和 28%/24% ;两组之间没有差异。不建议常规使用凝血酶原复合物、新 鲜冰冻血浆、纤维蛋白原来降低与内镜治疗相关出血的发生率，以避 免门静脉血栓的发生。6 .自膨式覆膜食管金属支架（SEMS ）:经过药物或胃镜治疗后，仍 有15%20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制，而其他挽救 治疗措施（如TIPS、外科手术）不可及，严重威胁患者生命时，内镜 下SEMS挽救治疗有一定的效果。7 .内镜治疗禁忌证：绝对

24、禁忌证：（1 ）有消化道内镜检查禁忌证； （2）患方未签署知情同意书；（3）难纠正弥漫性血管内凝血或多器官功能衰竭。相对禁忌证：（1 ）未控制的HE或失血性休克；（2 ） 伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者。（五）三腔二囊管压迫止血药物治疗无效、无急诊胃镜和TIPS治疗条件的情况下，使用三腔二囊 管压迫可作为暂时的挽救措施，止血成功率80%90%，但再出血率 达50%以上，且患者痛苦大，并发症较多，如吸入性肺炎、食管破裂 等。患者深度昏迷、不能配合操作或患方拒绝签署知情同意书，既往 有食管手术史等，不能进行三腔二囊管压迫止血。（六）TIPSTIPS是通常经颈静脉途径穿刺，通过在肝静脉与门静脉

25、之间的肝实质 内建立分流道，以微创的方式从结构上显著降低门静脉阻力的关键措 施之一。TIPS优点是微创，手术成功可起到立竿见影的效果；但术后 有发生分流道再狭窄或闭塞和肝功能受损及HE的风险。采用聚四氟乙 烯（polytetrafluoroethylene , PTFE ）内膜支架，明显降低了 TIPS 术后再狭窄或闭塞及血栓形成等并发症。目前证据表明，TIPS除了作 为药物和/或胃镜治疗失败患者的挽救治疗外，对于（1 ） Child-Pugh C级（20 mmHg等高风险患者，可尽早行TIPS治疗，即早期TIPS （eTIPS ） （ 72 h 内），或优先强制 TIPS （ pTIPS ）

26、。在终末期或慢加急性肝衰竭（ACLF ）的肝硬化AEVB患者中，pTIPS 可提高无肝移植生存率。因此，ACLF入院时HE和高胆红素血症的 AEVB患者，也不是TIPS的绝对禁忌证。对于G0V2. IGV1的急性 出血患者JIPS联合胃冠状静脉栓塞术可降低胃静脉曲张早期再出血 风险，提高止血效果。（七）经静脉逆行球囊导管栓塞术经静脉逆行球囊导管栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration , BRTO ）通过球囊导管阻断异常分流道, 如胃肾分流，注入硬化剂和/或弹簧圈栓塞曲张的胃静脉，从而控制胃 静脉曲张出血。BRTO适用于G

27、0V2JGV1和少见部位静脉曲张出血， 特别是伴HE或HE高风险患者，可作为胃镜治疗或TIPS的替代方法。 对比胃镜下组织黏合剂与BRTO治疗肝硬化胃静脉曲张疗效及安全性 的研究发现，胃镜治疗组再出血率高于BRTO , 1年和2年无再出血 率分别为77%/96.3%和65.2%/92.6% ,但2年生存率及并发症发生 率相似。（A ）脾切除和/或责门周围血管断流术（断流术）适合Child-Pugh A/B级肝硬化AEVB，药物或胃镜治疗不能控制的出 血或无急诊TIPS条件，行急诊断流术可能挽救患者的生命；对 Child-Pugh C级者优先考虑肝移植。由于脾切除术后门静脉血栓 （portal

28、vein thrombosis , PVT ）发生率达50%左右，且影响门静 脉高压症的恢复及后续治疗措施，如TIPS或肝移植等。因此，脾切除 术仅作为药物和胃镜治疗失败，或没有急诊TIPS条件的挽救治疗措施 之一。（九）难治性EVB难治性EVB 一般指药物和/或内镜治疗后，5 d内仍有活动性EVB的 患者。临床多见于Child-Pugh C级或ACLF患者；或HVPG20 mmHg患者。肝硬化难治性EVB患者，需要根据各医院肝硬化门静脉 高压症多学科协作诊治团队的技术优势，选择TIPS或肝移植，伴有ACLF患者优先进入肝移植等待名单（图1 ）。I_I图1肝硬化急性上消化道出血临床处理推荐流程

29、TIPS为经颈静脉肝内门体分流术；HVPG为肝静脉压力梯度；EVB为食管胃静脉曲张破裂出血；PVT为门静脉血栓；ACLF为慢加急性肝衰竭；NSBB为非选择性B受体阻滞剂；1 mmHg = 0.133 kPa推荐意见16 :药物是EVB的首选治疗方法（A1）。血管活性药物特 利力口压素（2I2mg/d,持续滴注）、生长抑素（ 250500 ng/h ） 或奥曲肽（2550 |ig/h ），是AEVB 一线治疗药物，疗程35或A1 %推荐意见17 :抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病 死率，是肝硬化AEVB的重要治疗药物（A1）。推荐意见18 : EVL、EIS可用于食管静脉曲张或G

30、OV1型EVB患者（A1）组织黏合剂注射治疗适合GOV2型JGV型静脉曲张出血（Al X推荐意见19 :特利加压素、生长抑素及奥曲肽辅助内镜治疗，可提高 内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率（A1）。推荐意见20 :药物治疗无应答的患者，根据医院多学科协作诊治团队 的条件和医生的经脸，早期实施内镜或血管介入治疗（B1）。推荐意见21 :三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗无应答，或 无条件进行急诊内镜/TIPS治疗的暂时过渡治疗方法（B1）。推荐意见22 :麻醉插管及ICU支持，可提高急诊内镜治疗EVB的效 果和安全性（Bl） o证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估

31、结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果1低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量图低的证据均显示利弊相当二、GOV的自然史、发病机制和分级（一）肝硬化1.肝硬化分期：国内按临床表现将肝硬化分为代偿期、失代偿期、再 代偿期和/或肝硬化逆转。推荐意见23 : Child-Pugh A/B级患者，药物或内镜治疗无应答或无急诊TIPS条件，外科断流术仍是控制AEVB的有效方法（B1）。五、EVB的二级预防AEVB停止后，患者再次出血

32、和死亡的风险仍很大。对于未进行二级预 防的患者，12年内再出血率高达60% , 6周病死率达20%o因此， 二级预防对于降低肝硬化GOV再出血及病死率很重要。二级预防方法 包括NSBB、内镜、血管介入及外科治疗。迄今,这些治疗方法的疗 效及安全性比较，系统综述及Meta分析未能得出一致的结论。因此， 如何优选以上治疗方法，需基于医院多学科协作诊治团队的技术优势； 也需要开展多中心、前瞻性、高质量的相关临床研究。二级预防目的：根除或减轻GOV ,减少再出血率及降低病死率。二级预防时机：既往有EVB史或AEVB 5 d后，可开始二级预防。二 级预防前，需常规评估肝脏储备功能及门静脉高压的严重程度。

33、目前 研究显示，Child-PughC级、PVT或癌栓、重度静脉曲张（直径20 mm）或伴红色征、血泡征是食管胃静脉曲张再出血的高危因素。 HVPG20 mmHg是食管胃静脉曲张再出血、药物或胃镜治疗无应答 的预测指标。（一）药物治疗 l.NSBB :常用药物为普蔡洛尔及卡维地洛（见一级预防）。卡维地洛 预防肝硬化静脉曲张再出血，与EVL效果相似。一项随访6年随机对 照比较普蔡洛尔与卡维地洛二级预防食管胃静脉曲张再出血的安全性 及效果的研究发现卡维地洛组患者HVPG应答高于普奈洛尔组（72% 比47.8% ） , 1年和3年再出血率较低（卡维地洛组8.9%和24.0%比 普蔡洛尔组16.0%和

34、36.7% ）。在接受普奈洛尔治疗的患者中，新发/ 恶化的腹水更为常见（69.5%比40.0% ）。与普蔡洛尔比较，尽管卡 维地洛有较高的HVPG应答程度，但总体病死率、上消化道出血、不 良事件没有明显差异。2.血管扩张剂：包括硝酸盐、c（2-受体阻滞剂、钙离子阻滞药、5-羟 色胺受体阻滞剂等；大多为基础研究证据，临床研究证据和经验很少。 尽管NSBB联合硝酸酯类药物与EVL均可预防食管静脉曲张再出血, 但硝酸酯类药物可能对肝硬化患者急性肾损伤存在不利影响。总之，理想的降低门静脉压药应具备高度选择性作用于内脏血管床， 能维持肝脏有效血液灌注及改善肝功能三个条件。因此，寻找新的降 门静脉压药物仍

35、是临床亟待解决的难题。（二）胃镜治疗目的是根除或显著减轻GOV ,减少再出血率及相关病死率。在临床实 践中，精准预测或评估肝硬化静脉曲张出血或再出血的风险，减少不 必要的内镜筛查，仍是临床面临的问题。1.胃镜联合NSBB治疗:NSBB可降低肝硬化门静脉高压患者HVPG , 预防GOV再出血及肝硬化失代偿，内镜治疗可根除或减轻GOV ;内 镜治疗方法同AEVB。EVL联合普蔡洛尔或卡维地络，与单一 EVL或 NSBB比较，具有更好的预防GOV再出血的效果，提高长期生存率。 因此，胃镜联合NSBB是二级预防GOV再出血的标准方案，除非药物 不能耐受；已经使用NSBB作为一级预防的患者，需要联合内镜

36、治疗。 但是，患者有大量腹水时,单独应用EVL比联合NSBB更适合预防 GOV再出血,原因为NSBB不良反应及急性肾损伤风险增加。2.周期性序贯治疗、长期胃镜监测：胃镜治疗的间隔及周期仍无统一 观点。经首次治疗，一般24周胃镜检查，评估首次治疗的效果。GOV 尚未到达根除或仍有再出血风险，且食管黏膜溃疡完全愈合，可再次 行多个周期EVL、EIS或组织黏合剂等序贯治疗,直到患者GOV消失 或无再出血风险。GOV消失或无出血风险后，至少12个月胃镜检查 1次，以评估GOV复发风险。经过胃镜治疗的患者，应终生胃镜监测、 跟踪序贯胃镜治疗。（三）血管介入治疗TIPS和BRTO是肝硬化门静脉高压症血管介

37、入的主要方法。TIPS是NSBB和/或联合胃镜治疗后再出血的选择。对于Child-Pugh A/B级 的患者，在胃镜和药物治疗无应答后，可考虑TIPS或外科断流术。符 合BRTO适应证时，也可选择BRTO。由于胃镜治疗技术的普及，其 他经皮经肝途径的血管介入方法，如经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，临 床已经很少开展。（四）肝移植肝移植是终末期肝硬化、ACLF患者最根本的治疗方法，特别是难治性 EVB患者，有条件者应优先考虑肝移植。推荐意见24 :内镜联合NSBB，是EVB二级预防的标准方案（A1）, 如不能耐受，可选择单一方法预防。推荐意见25 :首次内镜治疗后24周应胃镜检查，评估治疗效果。 可间隔24周序贯性治疗多个周期，以GOV消失或无再出血风险为 治疗终点；GOV消除或明显减轻后至少12个月胃镜检查1次，以评估GOV复发及再出血的风险（C1）。推荐意见26 :肝硬化合并顽固性腹水或急性肾损伤患者，无论EVB 一级或二级预防，均不建议使用NSBB （Bl）o六、特殊类型静脉曲张的处理（一）少见