东边学校学生返校健康状况监测记录表.docx

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泸州市高桥区东边学校学生返校健康状况监测记录表班级：学生姓名:性别：年龄：家庭住址:家长或监护人日期是否健康是否有以卜. 病症是否就医诊断结果否学离 是医隔居庭是康 同家员健一 共住成否假期是否 曾前往疫 情防控重 点地区是否接触 过疫情防 控重点地 区人员是看发热咳嗽腹冯是否疑似感染确诊感染其他是否是是否是否要求:1 .请家长或监护人自行下载，双面打印并认真理解本登记表，如实填报，在相应栏目内填“是或“否。家长或监护人签名日 期为学生到校报名前一天。2 .保确每个学生一张表，每日一登记。3 .按上级通知要求，待学生开学时交验本表后报名入学。【说明】：疫情防控重点区域主要是指湖北、浙江、广东、河南、湖南、黑龙江、重庆、成都（有确诊病例的镇街。【承诺】：根据新冠肺炎疫情防控工作需要，监护人从2月13日起，按照学校要求，对 同学及共同居住家庭成员进行行踪及健康状况进行了监测、上报。现郑重承诺：家长或监护人书面上报的监测信息全部真实、合法、有效，监护人对因谎报、瞒报、 漏报所引发的一切后果承担相应的法律责任承诺人：（家长或监护人签名） 日期：