中小学校（幼儿园）师生员工健康信息申报卡.docx

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1、中小学校（幼儿园）师生员工健康信息申报卡附件1连云港市中学校校（幼儿园）师生员工健康信息申报卡基本信息：姓名：性别：年龄:学校：部门/班级：家庭住址:联系电话：健康状况：序号指标详细状况申报人仍在疫情中凹凸风险地区（含境内外）。是口否口申报人近10天内有境外旅居史或7天内有中高风险地区旅居史, 未根据有关规定落实防控措施。是口否口申报人近3天内有中高风险区所在县（市、区）或本土聚集性疫情 所在县（市、区）旅居史，或3天内有涉疫场所暴露史。是口否口申报人近10天内被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者 的亲密接触者；近7天内被判为密接的密接。是口否口申报人正在实施集中或居家隔离医学观看。是口

2、否口申报人7天内是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、 腹泻等症状，未排解新冠肺炎。是口 否口申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观看。是口否口申报人共同生活的居住人是否有以上2-6项情形。是口否口9.10天内体温是否正常：是 否日期体温申报说明1 .以上健康状况中，1-8项为，9项为，即符合返校条件。2 .不符合返校要求的，由学校准时反馈给教职员工及同学家长，并 做好登记、上报和追踪。申报承诺以上信息均照实填写，如有隐瞒，情愿担当一切后果，特此承诺!申报人：申报人监护人：日期：健康状况申报卡高级中学校师生员工返校健康承诺书中学校校卫生健康训练工作汇报6职业健康部门申报岗位职责街道中心幼儿园师生员工晨午检制度