医疗保障定点医药机构评估标准.docx
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1、医疗保障定点医药机构评估标准一、医疗机构社区卫生服务机构、护理院、护理中心、养老机构（单位） 的内设医疗机构等承担公共卫生职能或民生实事项目的医疗机 构以及中医类医疗机构符合以下1至5条评估标准，其他医疗机构 符合以下全部评估标准。1 .正式运营3个月以上，卫生技术人员配备等要求符合卫生 健康部门规定的医疗机构基本标准。申报前3个月内及申报过程 中，无涉及名称、地址、法定代表人/主要负责人的变动，且承 诺近1年内无医保、卫生健康等部门的行政处理、行政处罚和其 它违法违规记录。2 .遵守国家、省和市相关医疗保险等法律法规规定，有完 善的医疗保障服务管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医 疗质量
2、安全核心制度等。配备专（兼）职医疗保险管理人员，建 立与医疗保险要求相适应的内部管理制度。3 .具备完善的医疗管理信息系统技术、接口标准和技术维 护能力，实现与医保信息系统有效对接，符合全市互通刷卡管理 要求，能根据医保政策调整要求及时配合信息系统改造，能按规 定要求配备相应软、硬件设备及监管系统，为参保人提供直接联 网结算。第三条乙方为参保人提供医疗服务的范围包括：门（急） 诊、住院、生育、家庭医师等医疗服务，但本协议具体实际履行 范围应与乙方开通医保服务范围一致。本协议履行过程中新纳入 甲方管理经办的医疗保险项目，适用本协议约定。乙方所提供的 医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目
3、和执业范 围。第四条 甲乙双方应当依照国家、省及本地区有关政策法 规，正确行使职权。甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理 制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培 训，接受乙方咨询。第五条 乙方应当建立或明确医保管理服务部门，明确机构 领导分管医保工作，配优配强专（兼）职管理人员，严格履职尽 责，做好医保管理工作，为参保人提供合理必要的医疗服务。其 中：（一）二级及以上定点住院医疗机构：应成立医疗保险工作 领导小组，领导小组下设医疗保险办公室。领导小组组长由分管 院长担任，医疗保险办公室、医务科、信息科、财务科、临床科 室等相关职能科室负责人担任成员。（二）一级及以下定点住院
4、医疗机构：应成立由机构主要负 责人直接领导，分管院长、医务科、信息科、财务科、临床科室 等相关科室负责人参加的医疗保险工作领导小组，下设的医疗保 险办公室可由相关职能科室兼职。（三）门诊医疗机构：指定一名机构负责人负责医疗保险工 作，并配备专（兼）职管理人员具体负责医保事务。第六条 协议履行期间，乙方的名称、法定代表人/负责人、 实际控制人、地址、核定床位数、诊疗科目、医疗机构类别、等 级等事项发生变更时，应在主管部门批准变更之日起15日内按照 要求报送甲方。乙方发生变更事项（包括中止履行协议后恢复开 通医保定点资格）需要甲方评估的，经甲方评估认可后方可继续 履行协议。第七条 甲乙双方应当为参
5、保人提供相关的咨询服务。甲方 应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传，乙方应当公布监督 举报电话，并向参保人宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗 服务内容等。第八条 甲方建立并及时维护本市为参保人提供基本医疗 保险服务的医师信息库，对纳入医师信息库的医务人员所发生的 符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应如实向甲方提供医 师信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训，并配合甲方进行 医师医保服务行为的监督管理。第二章诊疗服务第九条 乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规 定，保障参保人基本医疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药、 合规收费。第十条 参保人就医时，乙方应当对其身份与社会保障卡
6、（或医保电子凭证，以下统称“社保卡”）进行核验，发现证件无 效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。如非甲方授权， 乙方不得以任何理由收集、滞留参保人社保卡。有骗保嫌疑的， 应当及时报告甲方。参保人委托他人代配药的，乙方应做好包括 代办人的姓名、身份证号码、联系方式、与委托人的关系等内容 台账登记工作。参保人因急诊等原因就医未能及时刷社保卡的，乙方应告知 参保人或其亲属及时用社保卡补办相关手续。参保人因卡遗失、 新参保未领卡期间等特殊情形不能及时出示社保卡的，乙方应先 按非参保人处理，待提供社保卡后再按医疗保险规定结算。第十一条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治 标准，不得推诿和拒
7、绝符合住院条件的参保人住院治疗；不得将 不符合入院标准的参保人住院治疗；不得分解住院；不得要求未 达到出院标准的参保人提前出院或自费住院；为符合出院条件的 参保人及时办理出院手续，参保人拒绝出院的，应当自通知其出 院之日起，停止医疗保险费用结算。第十二条 乙方应当按要求为参保人就医建立病历，并妥善 保存备查。乙方应严格执行处方管理制度，使用电子处方的，可 随时提供打印。第十三条 乙方应认真执行甲方的意外伤害医疗费用处理 规则，详细了解外伤人员初诊和复诊的就诊原因，收治意外伤害 参保人住院时，应详细了解外伤人员的就诊原因，如实书写医疗 文书，并按甲方规定上传意外伤害信息，对于明确不属于医保支 付
8、范围的，乙方应告知参保人，不得纳入医保结算。对于应由第 三方负担的医疗费用，乙方通过医保刷卡上传造成医保基金损失 的，甲方不予支付。第十四条 参保人特殊需求产生的非医保目录范围内药品 与诊疗费用，乙方应当保障参保人知情同意权。第十五条 在参保人住院期间，因乙方条件限制需到其他定 点医药机构进行检查、治疗或配医保目录范围内的药品时，乙方 应于检查、治疗、配药前，经参保人或家属同意，且经科主任签 字、医保办盖章确认后，为参保人办结外检、外治和外配手续， 由此发生的费用计入参保人本次住院医疗总费用。第十六条 乙方应当充分利用参保人在其他医疗机构所做 的辅助检查结果，避免不必要的重复检查，增加参保人负
9、担。第十七条 乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严 格掌握市外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保 人符合医联体内双向转诊的以及需转市外治疗的，乙方应按甲方 相关规定及时为参保人办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未 及时转诊造成参保人权益受到损害的，由乙方承担相应责任。第十八条 乙方承担门诊慢性病待遇、特定病待遇准入申报 职责的，应当按照甲方要求认真做好材料准备和审核工作，严格 执行认定标准，不得出具虚假的疾病诊断证明。如因乙方原因造 成基金损失或影响参保人待遇的，由乙方承担责任。第十九条乙方在为参保人提供产前检查、生育、计划生育 手术等有关医疗服务时，对已实现刷卡结算的费用应
10、按规定上 传。第三章医保目录第二十条 乙方应当严格执行国家基本医疗保险、工伤保 险和生育保险药品目录（以下简称“药品目录”）、基本医疗 保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，以及本地区的支 付标准，为参保人提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录及 医保支付标准的费用，甲方不予支付。第二十一条乙方应当确保药品目录内药品的供应，不 得以结算指标或药占比、次均费用等考核指标为由拒不采购、不 使用药品目录内药品；不得要求住院患者到院外购买药品 目录内药品。第二十二条 乙方应对购进的药品及医用材料保存真实完 整的购进和使用记录，按规定建立进销存台账。甲方可以根据医 保管理的需要调查了解上述信息。第二
11、十三条 乙方要严格掌握目录内部分药品的限定支付 范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症、超 出药品目录限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予 支付。第二十四条 乙方应当采取措施鼓励医保医师提供医保服 务时优先选用药品目录内甲类药品，优先选用国家基本药物, 优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药 品。第二十五条 乙方应认真执行处方书写规范和药品限量的 管理规定，除受新冠肺炎疫情等影响有特别规定外，门诊处方用 药量不得超过下列用量：急性病35天量（指最小包装量，下同）, 慢性病7-10天量，需要长期服药的慢性病应在处方上加以说明， 最长不得超过30天量，对签约家
12、庭医生的参保人慢性病用药可再 延长处方一个月配置时间。每张处方不得超过5种药品。对超过 限量（品种）的费用，甲方可追回或拒付。第二十六条乙方为参加我市离休干部医疗统筹的离休干 部提供服务时，应认真核实离休干部身份，翻阅其离休干部医疗 统筹病历卡（以下简称“病历卡”），了解其以前就诊、用药情况并 在病历卡上详细记录本次就诊用药情况，确保规范、合理用药。 如不按规定填写病历卡，造成其他定点单位开药超量的，相关拒 付费用由未按规定记录病历卡的定点单位承担。离休干部每次开 药原则上不得超过10种。对超过限量（品种）的费用，甲方可追 回或拒付。第二十七条 乙方不得为住院参保人开具与本次住院所患 疾病无关
13、的药品、诊疗项目，不得搭车配药、检查等。乙方不得 将应在住院期间发生的诊疗、药品和材料费用分解到门诊结算。乙方如直接收取现金或通过门诊就医形式收费而不记入住院收 费系统所发生的费用，导致参保人投诉的，乙方须承担相应责任, 发生的相关费用由乙方承担。参保人出院带药依据主要诊断处方限5种药品，药量参照门 诊处方限量规定，出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院 医嘱中详细记录。对超过限量（品种）的费用，甲方可追回或拒 付。第二十八条 乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医 疗器械）和诊疗项目监管制度，按医保政策规定，严格掌握其适 用范围，并保存相关使用记录。第二十九条 乙方不得将特殊检查项目列为
14、常规检查，不得 将临床“套餐式”检查作为常规检查。第四章医疗费用结算第三十条 甲乙双方应严格执行本地区医保费用结算的有 关规定，甲方根据本地区医保基金收支预算情况，对乙方实行 DRGs等按病种付费方式为主，按总额预算控制付费、绩效考核 后按人头付费、按服务单元付费、按项目付费等多种方式相结合 的复合式付费方式。第三十一条 乙方应当按照本地区医疗服务项目和价格标 准等规定进行收费，并按照医保规定为参保人即时结算医疗费 用。无特殊情况，乙方不得要求参保人全额现金结算医疗费用， 不得减免或变相减免医保范围内应由参保人个人承担的费用。第三十二条 乙方应在每月前10个工作日内，按要求完成上 月上传医疗费
15、用与甲方的数据核对工作，因乙方原因导致数据未 核对一致造成的损失由乙方负责。第三十三条 甲方可与乙方建立医保基金风险分担机制，对 医疗机构结算年度门诊人次增幅、门急诊住院率、门诊人次人头 比、CMI、时间效率、费用效率、总额执行情况、目录外费用占 比及参保病人满意度等指标进行考核和评价，按当年结算文件的 规定与乙方清算年度医疗费用。第三十四条甲乙双方应严格执行医疗保险费用结算管理 相关规定。乙方当月结算费用原则上于次月的月底前结付；如遇 特殊情形甲方需进一步调查核实的，可暂缓结付并告知乙方。对 已结付乙方的费用，甲方有权事后作进一步核实和相应处理。预 留的年度考核费用，由甲方根据医疗保险年度考
16、核情况按规定结 付。第三十五条 乙方应当及时将参保人的费用结算等信息资 料报甲方，并按规定留存资料备查。甲方发现乙方申报费用有不 符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应及 时向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。第三十六条 乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院 财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得 将医务人员的工资和奖金与其医保业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用以及超结算标准的费用，乙方应当按 规定及时作相应的财务处理，不得挂账。第三十七条 乙方应及时向甲方提供准确的开户银行结算 账户资料，包括乙方开户名称、开户银行、银行账号等。甲方以 月
17、结算时乙方登记的银行账户信息推送结算款项，如因乙方提供 的结算账户等资料不准确或变更等其他自身原因造成结算款项 拨付不成功或拨付错误的，相应后果由乙方承担。第三十八条参保人与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用 结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前， 相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方 责任范围内医疗费用甲方不予支付。第五章信息系统第三十九条 乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理， 明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲 方备案。甲方向乙方提供医疗保险信息系统的业务需求，根据需 要组织乙方专职管理人员进行业务培训。第四十条 乙方应当按甲方有
18、关标准，配备设施设备，通过 专线与甲方信息系统联网；乙方的信息系统与其他外部网络联网 时要采用有效的安全隔离措施；乙方应妥善保管和使用医保刷 卡、移动支付有关设备，不得转借或赠与他人，不得改变使用场 地。若发生此种情形，经甲方查实确认，乙方自违规之日起发生 的由医保基金支付的费用，甲方可追回或拒付。若因乙方原因使 甲方计算机系统安全受损的，造成的后果由乙方承担。乙方因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，须到甲 方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。第四十一条 乙方按照常州市社会保障卡PSAM卡医保应 用使用须知等规定使用PSAM卡，妥善保管好PSAM卡密钥，严 格按照PSAM卡
19、密钥申领单填写使用人、使用地、使用设备进行 使用，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地和设备；解除或 终止协议时，应及时将PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用 不当造成的损失由乙方自行承担。第四十二条乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支 机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第四十三条甲方按照要求建立医保基础数据库，结合医保 相关规定，指导乙方做好相关信息管理、变更、备案和维护等工 作。第四十四条 甲方建立医保智能监督系统，乙方应确保医院 管理信息系统与之对接，参保人发生的医疗服务和费用数据应真 实、准确、实时传输至甲方信息系统，未按要求传输的，甲方可 拒付相关费用。第四十五条 甲乙
20、双方应当严格遵守国家、省、市信息系统 安全管理的相关规定，做好信息系统、相关设备和网络的维护工 作，确保参保人结算方便快捷。甲乙双方不得泄露参保人参保就4 .根据国家统一的医保编码要求建立医保药品、诊疗项目、 医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库。5 .单位及其从业人员按规定参加社会保险并缴纳社会保险 费。6 .至少具有2名执业医师且第一执业地点均在本单位，实用 服务面积150平方米以上，口腔专科类医疗机构核定牙椅4张以 o7 .配备药品（以商品名计算的西药、中成药）属于医保范 围内的数量比例不低于80%,开展的医疗服务项目属于医保范围 内的数量比例不低于70%。8 .具有合
21、法稳定的执业场所。属于租赁用房的，自递交申 请资料之日起，场所使用权或租赁合同的剩余有效期限2年以上。二、零售药店零售药店符合以下全部评估标准。1 .正式运营3个月以上。申报前3个月内及申报过程中，无 涉及名称、地址、法定代表人/主要负责人的变动，且承诺近1年 内无医保、市场监督等部门的行政处理、行政处罚和其他违法违 规记录。2 .遵守国家、省和市相关医疗保险等法律法规规定，具有 符合医保要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管 理制度、信息管理制度和医保费用结算制度。至少有2名熟悉医 保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员，负责管 医信息。第四十六条 甲方需要对医保信息系统
22、进行维护、升级时应 及时通知乙方。乙方应按照甲方要求做好本单位软件系统与医保 信息系统接口改造及升级，乙方未按要求维护医疗保险软件正常 运行以及未及时准确与甲方交换数据信息，造成参保人经济损失 的，由乙方承担赔偿责任。第四十七条 乙方应完善医院病案管理系统，提高病案质 量，保证疾病诊断分类编码和手术操作分类编码的准确率，做好 相关病案编码人员和病案质控人员的培训工作，确保病案首页和 电子病历填写的完整性和准确性。根据工作需要按照相关规范和 要求，及时准确上传病案首页等电子病史资料。第四十八条 甲乙双方应当制定应急预案，甲方系统升级、 乙方的信息系统出现故障以及不可抗力因素并影响到参保人就 医的
23、，须及时通知对方且启动应急预案，确保参保人正常就医， 因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障 排除后再行结算。由于乙方处理不当造成不良社会影响的，甲方 可作相应处理。第四十九条 甲乙双方以协同管理平台（以下简称“0A平 台”）、数据审核系统等作为日常信息交流和沟通的平台；甲方可 通过0A平台、数据审核系统等方式向乙方发送相关政策文件、 稽核检查法律文书、证据材料以及通知通告等涉及医保管理服务 方面的信息，并接收乙方反馈信息。如乙方联系人和联系人的电 话、手机号码发生变化，应及时告知甲方进行信息变更。如因乙 方原因未能及时接收甲方从0A平台、数据审核系统等发送的前 述相关信息，
24、造成参保人经济损失或产生其他不良后果的，责任 由乙方承担。第六章医疗服务监管第五十条 甲乙双方应当充分利用医保智能监督（含审核） 系统监管医疗服务。甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方， 乙方应当及时处理，但不得影响参保人结算。第五十一条 乙方应保证医疗服务质量，不得因指标监管推 诿拒收病人或将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人。第五十二条 乙方应优先采购、使用国家集中采购药品、省 （市）联盟集中采购医用耗材中选品种，按时完成合同约定采购 数量。第五十三条 甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进 行年度综合考核，考核结果与本年度留存费用返还、医疗费用结 算、医疗保障服务范围调整、协议续签、协议
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