医院重大手术报告审批制度.docx

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1、医院重大手术报告审批制度为降低手术风险，确保手术质量与安全，重大疑难手术实行审 批制度。一、重大手术范围有以下情形之一须报重大手术审批。1 .难度特别大、过程尤其复杂的四级手术；.手术风险评估2分以上的手术；2 .新技术新工程的手术（经医院批准开展）；3 .器官切除可能导致毁容或致残的手术，如毁容、截肢（指、 趾）、眼球摘除等手术；.无陪护或者无监护人患者的急诊手术；4 .可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；.外院医师来本院会诊的手术；5 .开展的国家限制临床应用医疗技术；6 .被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；特殊保健对象 如省级干部、知名专家、学者、知名人士及民主党派负责

2、人；.临床科研手术；7 .被手术者系年龄低于3岁的患儿，或年龄75岁以上高龄患 者。8 .伴随严重基础疾病，导致手术风险增大的手术。二、报告审批程序1 .有重大、疑难手术患者入院时，主管医生必须立即向所在科 室主任报告。由科室主任或副主任组织本科及麻醉科、手术室、病 理科、输血科等相关科室人员进行术前讨论，必要时请疑难疾病会 诊中心组织全院讨论。讨论内容记录于术前讨论记录本，整理后记 入病历。2 .重大手术报批前，主管或手术医师必须与患者本人或授权委 托人谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻 醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果以及替代方案，征 得同意，签署知情同意书。

3、3 .主管医师填写重大手术审批表，要求工程填写齐全，字迹 清楚。经科主任签字后术前48小时上报医务部，急诊手术术后24 小时补报。4 .医务部接到重大手术审批表后必须仔细审阅病历，包括 住院记录、术前讨论、手术知情同意书、麻醉同意书及术前小结手 术医生资质、权限等，对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了 解后，签署“同意”或“不同意”意见。将器官切除可能导致毁容 或致残的手术，如毁容、截肢（指、趾）、眼球摘除等手术，可能引 起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术，开展的国家限制临 床应用医疗技术，被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的，特 殊保健对象如省级干部、知名专家、学者、知名人士及民主党派负 责人，临床科研手术5类重大手术报请主管院长审批。审批同意 后，将审批单一份存医务部备案，一份返科室保存。5 .遇挽救生命的急诊抢救手术，手术医师口头报科主任、医务 部主任及主管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病 历中，并履行告知义务。6 .科室建立重大手术审批档案，重大手术审批程序完成后，由 审批申请人将重大手术审批单存档。重大手术审批单不录入 病历，由科室每季度汇总成册，并将重大手术质量作为质控重点进 行分析、讨论，提出质量改进措施。医务部每季度对全院的重大 手术审批单汇总成册，进行分析讨论，提出重大手术质量改进措 施。