北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构审查备案表.docx
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1、北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构审查备案表所在区:备案时间: 年 月日福利机构 名称机构详细地址联系 电话联系人是否签订 委托服务 协议或提 交服务承 诺书委托服务协议 或服务承诺书 基本内容(委 托时限、收费 标准、管理服 务要求等)福利机构五项 基本条件情况市民政局 报备意见取消情无福利机构名称委托时间取消原因善后处理情况(朴助对象安置、费用 结算等)社会福利机构购置康复器材补贴申请表基本情况机构名称联系电话详细地址法人注册时间注册机关机构设立许可 证书机构登记证书 编号组织机构代码出资人法人类型事业单位口 民办非企业单位口 工商企业口 其他口机构类别 (性质)1.养老机构口 残疾人
2、福利机构口其他机构口2.民政部门口 残联系统口 街乡镇办口 民办口 其他口 财政预算口 自收自支口 公办民营口3.是否享受市残联职业康复劳动项目资助:是口 否口4.现床位总数:张;入住残疾人数:名(其中一二级视力肢体和一二三级智力精神残疾人数: 名;其他: 名)机构法定代表人签 字并盖机构印章按照规定,已购置康复器材共元,现申请一次性补贴元。签字:盖章年 月 日区民政、残联 审核意见残联盖章经办人:年 月日民政盖章经办人:年 月日市民政、残联 审核意见残联盖章经办人:年 月日民政盖章经办人:年 月日备注注:本表一式5份,机构及市、区民政和残联部门各执1份。编号:北京市困境家庭服务对象入住社会福
3、利机构补助申请表所在区:街道(乡镇):申请人姓名性别近期2寸 免冠照片出生日期民族居民身份证号码是否有残疾人证户口所在地现家庭住址联系电话手机户籍性质农业非农业申请人身份性质申请委托人姓名大与申请人关系联系电话家庭成员基本信息姓名与申请人关系工作单位联系电话拟选机构名称(申请人户口簿、居民身份证、最低生活保障金领取证复印件黏贴处)*选填项承诺书本人(姓名)(与申请人关系为)在此郑重承诺:1 .保证申请人入住机构期间,一旦患有精神病或传染病或存在其 他不宜入住机构情况时,将自愿、无条件与机构终止服务合同,暂时放 弃入住社会福利机构补助待遇;2 .保证在申请人出现疾病、申请人单方面原因造成的意外伤
4、害、 自然死亡等需要办理就医手续或处理相关善后事宜等重大或紧急情况 时,会在第一时间主动配合社会福利机构工作,承担法定义务;3 .保证并督促申请人遵守行业法规规章和社会福利机构内部管理 制度,遵守北京市困境家庭服务对象入住社会福利机构补助实施办法 有关规定;4 .诚实守信,保证在申请人被取消低保、低收入待遇、死亡或其 他原因终止服务合同以及临时出院(10日及以上)等引起补助情况发 生变化时,于3日内主动报告申请人户口所在地街道办事处(乡镇人民 政府)民政科和区民政局。违反以上承诺,本人自愿承担由此产生的相关后果和法律责任。承诺人签字:承诺日期: 年 月 日街道(乡镇)民政科受理人签名:受理日期
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