妇产科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告3篇汇编.docx

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1、医师职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*日第1页共18页(2)尿妊娠HCG试验：阳性。(3) B超：宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心； 孕囊周围见小的液性暗区，附件无异常发现。2 .辅助检查分析：根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠, 胚囊大小与停经天数相符，胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。诊断及鉴别诊断1 .诊断:先兆流产2 .诊断依据：(1)育龄期女性患者，已婚，未产。(2)主诉:停经45天，少量阴道流血1天。(3)病史特点：停经45天，于一天前有少量阴道流血，无 腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。(4)

2、体格检查特点：妇科检查子宫如孕40余天大小，与停 经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。第10页共18页(5)尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早 孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心， 提示胎儿存活，故确诊先兆流产。3 .鉴别诊断：(1)异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血, 辅助检查尿妊娠试验阳性与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急 性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的 体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典 型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的 表现。妇科检查子宫正常大小或略

3、大，B超检查宫内无妊娠 囊，附件区可见不均质的回声，形态不规那么，与流产不难鉴 别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出 直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血B -HCG水平方可鉴别。(2)功能失调性子宫出血:表现为月经周期紊乱，经量增 多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查 子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血B-HCG水平正 常。(3)葡萄胎:葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有 轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，第11页共18页 有时伴重度妊娠反响、阴道流血并有时有葡萄状组织排出， 葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生

4、扭转后可有剧 烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔 内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见, 无胎儿结构及胎心搏动。治疗1 .治疗原那么：在严密随访下行保胎治疗。2 .治疗方案：(1)卧床休息，禁止性生活。(2)保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静 剂。(3)药物治疗：如维生素E 口服,黄体酮肌注;HCG肌注等。(4)定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能 不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗 区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失, 予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道 流血停止。阴道不规那么流血病例

5、分析第12页共18页1病例报告患者，54岁，因阴道不规那么流血1年于2014年8月4 日入我院。患者2013年8月出现不规那么阴道流血，无阴道 流液、腹痛，无排尿及排便困难，未诊治。2014年7月15 日于我院就诊，妇科检查宫颈未见明显外生病灶。TCT检查 未见异常，HPV检查示HPV高危感染。进一步行宫颈组织病 理检查提示：宫颈恶性肿瘤，考虑为神经内分泌肿瘤，为手 术治疗入院。既往糖尿病病史5年，口服药物治疗，血糖控 制稳定。月经规律，初潮15岁，经期34天，周期3040 天，末次月经2014年3月。22岁结婚，G4P2。无烟酒嗜好， 无恶性肿瘤家族史。一般体格检查未见明显异常。妇科检查:

6、外阴、阴道正常，宫颈外表可见紫蓝着色，无明显外生病灶， 子宫后位，正常大小，外表光滑，活动尚可，双侧附件区未 及异常，三合诊未及异常。盆腔MRI检查示：宫颈肿物，应 警惕宫颈癌（浸透肌层）；左侧骼骨前缘病变。该患者左侧骼 骨前缘无疼痛病症，查体局部无触痛，未进一步行骨显像检 查。入院诊断为宫颈恶性肿瘤IB1期。2014年8月8日于 我院全身麻醉下行腹腔镜下广泛性子宫切除+双侧附件切除 +盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除术。术中见:腹腔 脏器及盆腹腔肠管浆膜面光滑，乙状结肠与左侧壁层腹膜粘 连。子宫居中、萎缩，外表光滑，双侧附件外观正常，卵巢 萎缩，主能韧带外观正常，无增粗及短缩。盆腔及腹主

7、动脉第13页共18页 旁淋巴结未及肿大。常规施术，标本剖视：宫颈管内病灶， 直径2cm,侵及深肌层，近阴道穹隆，双侧附件未及异常， 淋巴结未见明显肿大。术后病理检查：宫颈神经内分泌肿瘤, 倾向小细胞癌，上缘达宫颈内口，下缘未达阴道穹隆，脉管 内见癌栓。左右宫旁，阴道壁切缘未见肿瘤累及，淋巴结共 29枚(右、左、腹主动脉旁)，均未见肿瘤转移(0/12, 0/13, 0/4) o免疫组化:神经细胞黏附分子(CD56)(+),广谱角蛋白 (CK广)(+),细胞周期调节蛋白P16(+),高分子量角蛋白 CK5/6(-),嗜辂粒蛋白(CgA)(一),突触素(Syn)( 一),神 经元特异性烯醇化酶(NS

8、E)(+), P63蛋白(一)。术后诊断为 宫颈小细胞癌IB1期，患者术后恢复良好，2014年8月28 日出院。术后于2014年9月9日至2014年12月24日行多 西他赛100mg,第1天,卡的600mg,第1天,静脉化疗， 21天1周期，共化疗6周期。2015年2月患者出现胸背部 疼痛，为持续性剧烈疼痛，影响活动。全身骨显像检查提示 右后第4肋，第5、6胸椎，左骼骨多发核素浓聚。经CT检 查证实胸5椎体及左骼骨骨转移，其中胸5椎体病理性骨折。 2015年3月13日开始行胸椎骨转移灶放疗，2015年3月19 日行左骼骨骨转移灶放疗，同步顺柏每次30mg增敏化疗3 次，同时行哇来腐酸4mg每月

9、1次静脉滴注抗骨转移治疗。 胸椎转移灶放疗剂量DT：3780cGy/21f,左骼骨转移灶放疗剂 量DT：3420cGy/l9f (拒绝继续左骼骨转移灶放疗)。放疗后患第14页共18页 者疼痛病症消失，生活质量明显改善。2015年6月患者出现 会阴区疼痛，影像检查提示右肺多个小结节影，不除外转移。 坐骨、腰撕椎骨转移，给予腰椎、撕椎及坐骨骨转移灶姑息 性放疗，同步顺粕化疗，并继续行哇来瞬酸抗骨破坏治疗。 目前患者无胸背部及会阴部疼痛等不适病症，生活质量良好, 继续按期行双麟酸盐抗骨破坏治疗中。2讨论宫颈小细胞癌(SCCC)属于宫颈神经内分泌肿瘤范畴1, 是一种罕见的恶性肿瘤，仅占宫颈恶性肿瘤的1

10、%3%2 o SCCC具有高度侵袭性，预后极差，目前无标准治疗方案。SCCC 少见，有时可误诊为腺癌或鳞癌，影响治疗。因此认识这种 特殊类型的宫颈恶性肿瘤的特征有重要的临床意义。2.1组 织起源SCCC起源仍不清楚，目前主要有以下两种观点。一 种观点认为正常宫颈组织学检查存在嗜银细胞，属于弥漫性 神经内分泌系统(AUPD)的一局部，它可能发生恶变，形成伴 神经内分泌分化的小细胞癌3。另一种观点认为SCCC常 和鳞癌或腺癌混合存在，因胃肠道已有起源于内胚层干细胞 的混合性神经内分泌癌的报道，故推测SCCC来源于宫颈上 皮内具有神经内分泌功能的内胚层干细胞4。也有研究 说明SCCC发病与HPV感染

11、有关。Masumoto等5研究发现， 10例SCCC标本中HPV全阳性,其中9例HPV18型阳性，1 例HPV16型阳性，提示HPV18型比HPV16型更常见。本文病第15页共18页 例为HPV高危感染，提示HPV感染确实在SCCC的发病中起 到重要作用。2. 2临床特征SCCC恶性程度高，疾病进展快, 早期就可以发生远处转移。确诊时60%80%已经存在淋巴结 转移或远处转移，其中肝、肺、脑、骨等是最常见的远处转 移部位6 o回顾分析本病例，考虑术前即存在左侧露骨 转移。故对于SCCC,即使早期病变，也应进行全面的检查, 明确有无远处转移。本例患者治疗过程中骨转移灶增多，并 出现右肺多发小结节

12、，符合该疾病好发骨、肺等远处转移特 点。SCCC主要病症为不规那么阴道流血或接触性出血，与其他 宫颈癌无明显差异。因较早出现远处转移，也有局部患者以 转移灶引起病症为首发表现，局部病例合并有神经内分泌肿 瘤的相关病症，如低血糖症、库欣综合征、肌无力综合征等。2. 3诊断与鉴别诊断主要手段为宫颈细胞学检查、宫颈活检、 免疫组化检查等。因SCCC一般不侵犯宫颈外表上皮，而常 有弥漫性宫颈间质浸润，故细胞学检查常阴性。文献报道细 胞学检查准确率仅22.2% 7,所以细胞学检查对发现早期 病变效果不佳。本病例不规那么阴道流血病史长达1年，但妇 科检查宫颈无外生肿物，TCT检查未见异常，提示此种病变 宫

13、颈细胞学检查阳性率低。肿瘤以间质浸润为主，主要依靠 组织病理学检查并结合免疫组化染色进行诊断和鉴别。目前 确诊SCCC主要依据组织形态学检查，同时结合特异性免疫 组化标志物来提高诊断准确性。SCCC组织学检查主要表现为第16页共18页 癌细胞体积小，短梭形或圆形，大小较一致，胞质少且模糊 不清，核深染，无核仁或核仁不明显，染色质呈细颗粒，常 伴坏死，局部病例常与鳞癌或腺癌混合存在。SCCC神经内分 泌细胞相关的标志物主要有:NSE、CgA、Syn、CD56；SCCC 皮性组织标志物主要有：癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白（CK）、 上皮膜抗原（EMA）。在SCCC中上述标志物会有不同程度阳性。

14、目前认为神经内分泌标志物有2项阳性、上皮性组织标志物 有1项阳性者即可作出诊断。2.4治疗5口（：发病率低，病例 数少，目前尚无统一的治疗方案，强调采用手术、放疗和化 疗相结合的综合治疗。对I期、HA期的早期患者，可行子 宫广泛切除加盆腔淋巴结切除术，术后辅以化疗或放疗。对 晚期病变不宜手术者，如HBIV期病变，可行放射治疗。 因放疗是局部治疗，而SCCC具有易出现远处转移的特点， 故要辅助化疗，消灭转移灶。鉴于SCCC存在易早期转移及 预后极差的特点，并对箱类为基础的化疗敏感，故建议所有 分期的患者均应接受化疗8。目前SCCC的化疗仍无标准 方案。因其组织形态及生物学行为与肺小细胞癌相似，故

15、借 鉴肺小细胞癌的治疗经验。常用化疗方案VAC（长春新碱、多 柔比星、环磷酰胺）、EP（足叶乙忒、顺的）或二者交替使用 等联合方案，取得了良好的疗效。其中EP方案与VAC方案 相比，毒副反响更低，因此更受青睐。Zivanovic等3报 道11例早期SCCC术后治疗情况，结果5例未化疗患者2年第17页共18页 内全部死亡，6例患者采用EP方案化疗，仅1例出现远处转 移，提示EP方案化疗有效，可明显减少远处转移的发生。2.5预后SCCC总生存率：2年、5年、10年分别为46. 8%,35. 7%、 28. 3%o有研究911认为，FIGO分期和肿瘤大小是最重 要的预后因素：分期 IB2期者预后更差

16、，肿瘤直径V2cm 预后明显好于直径2cm者。非吸烟患者的预后明显好于吸 烟患者，认为吸烟是影响预后的重要因素。此外，有研究证 实，年龄小也是预后较好的因素。关于宫旁浸润、阴道断端 阳性及淋巴结转移对预后的影响，文献报道结果不一，可能 与早期发生远处转移对预后影响更大有关。综上所述，SCCC 是一种少见的高度恶性的宫颈肿瘤，早期即可发生远处转移, 预后极差。对SCCC的治疗应采用手术联合化疗及放疗的综 合治疗12 o本病例经手术及术后放化疗治疗，生存期已 达2年2个月，目前虽有骨转移，但评价肿瘤稳定，生活质 量良好，目前继续双瞬酸盐抗骨转移治疗。参考文献略。第18页共18页医师职称晋升专题报告

17、妇产科典型病例分析先兆流产1病史1 .病史摘要：患者黄*,女，26岁，主诉：停经周，阴道出血半天。系第1胎未产，平素月经规那么停经37天自测尿妊娠试验 阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反响。入院前半天无诱因 出现阴道出血，量少，色暗红，无含血块，无腹痛、阴道排 除肉样组织及水泡样组织，无鼻帆、牙龈出血等，自述于本 院门诊查B超示“早孕(未见单)”。平时身体健康，无妇科 疾病史，月经规那么，5-6/30天；，末次月经201L04.03,量、 色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，0-0-0-0,未避 孕。2 .病史分析：(1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史， 要初步鉴别出血是否与

18、妊娠有关，应重点询问患者出血与月 经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛 等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解 阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊 娠产物排除。第2页共18页(2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。 流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜别离，血 窦开放，即开始出血；当胚胎完全别离排出后，子宫收缩， 出血停止。宫外孕：胚胎死亡后，常有不规那么的阴道流血， 色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流 血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。葡萄胎：多数患者在 停经后24个月发生不规那么阴道流血，断续不止，开始量少

19、， 以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥 离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血 往往汹涌，而腹痛并不十清楚显。结合该患者的表现，多考 虑为先兆流产。(3)病史特点：已婚女性，停经1产周,阴道出血半天。 无腹痛，阴道流血无缓解，无肉样组织及水泡样组织排出, 阴道持续流血无缓解。平素月经正常，规那么，未避孕半年。体格检查1 .体格检查结果：T36. 8, P 84 次/分，R18 次/分,Bp90/62mmHgo一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏 膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软， 甲状腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育饱满，心肺听诊

20、无第3页共18页 异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸 形.四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。妇科检查:外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色 血迹，未见异常分泌物，粘膜无潮红、出血点，后穹窿不饱 满；宫颈光滑，宫口闭，无组织物堵塞，轻度着色，无举痛; 子宫前位，约孕2月余大，质软，界清，外表光滑，无压痛， 活动可；附件区未触及异常包块，无压痛。2 .体格检查分析：(1)体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞, 子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。(2)阳性体征主要表现在:子宫增大与停经日期相符。 阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。宫

21、颈无举痛。 可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检 查。辅助检查1 .结果：(1)血常规：WBC34. 5X109/L、N 70%, lib 110g/L, PLT 250 X109/Lo(2)尿妊娠HCG试验：阳性。(3)本院门诊查B超示“早孕(未见单)”。第4页共18页2 .辅助检查分析：根据实验室检查结果确定妊娠，本院门诊查B超示早孕 (未见单)。诊断及鉴别诊断L诊断：先兆流产3 .诊断依据：(1)育龄期女性患者，已婚，未产。(2)主诉：停经I/周，阴道出血半天。(3)病史特点：停经11S周，于半天前有少量阴道流血，无 腹痛，阴道持续流血无缓解，无组织块排出。(4)体格检查特

22、点：妇科检查子宫如孕3个月大小，与停 经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。(5)尿妊娠试验阳性，B超示早孕(未见单)，依此可确诊 早孕。4 .鉴别诊断：(1)异位妊娠:典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血, 辅助检查尿妊娠试验阳性与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急 性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的第5页共18页 体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典 型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的 表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠 囊，附件区可见不均质的回声，形态不规那么，与流产不难鉴 别，但如果在

23、孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出 直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血B -HCG水平方可鉴别。(2)功能失调性子宫出血:表现为月经周期紊乱，经量增 多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查 子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血B-HCG水平正 常。(3)葡萄胎:葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有 轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符, 有时伴重度妊娠反响、阴道流血并有时有葡萄状组织排出， 葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧 烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔 内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无

24、妊娠囊可见, 无胎儿结构及胎心搏动。治疗1 .治疗原那么：在严密随访下行保胎治疗。2 .治疗方案:第6页共18页(1)卧床休息，禁止性生活。(2)保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静 剂。(3)药物治疗：如维生素E 口服,黄体酮肌注;HCG肌注等。(4)定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能 不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗 区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失, 予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道 流血停止。妇产科典型病例分析一先兆流产21 .病史摘要：王*,女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血一天。患者停经45天

25、，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引 起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块 排出，来院就诊。发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规那么，5/30天;末次月 经：2011-01-01 (45天前)，量如平素，28岁结婚，爱人体健， 0-0-1-0,结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。2 .病史分析：在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史， 要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月第7页共18页 经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛 等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解 阴道有无水样排液

26、，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊 娠产物排除。停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。 流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜别离，血窦 开放，即开始出血；当胚胎完全别离排出后，子宫收缩，出 血停止。宫外孕:胚胎死亡后，常有不规那么的阴道流血， 色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流 血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。葡萄胎：多数患者在 停经后24个月发生不规那么阴道流血，断续不止，开始量少， 以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥 离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血 往往汹涌，而腹痛并不十清楚显。结合该患者的表现，多考 虑为先兆流产

27、。病史特点:已婚女性，停经45天，阴道流血。无腹 痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。平 素月经正常，规那么，未避孕半年。体格检查.结果：T 37. 0, P84 次/分，R18 次/分，Bpll0/70mmHgo第8页共18页 一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无 黄染;全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状 腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育饱满，心肺听诊无异常; 腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形.四 肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。妇科检查:外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色 积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛; 子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异 常包块，无压痛。1 体格检查分析：(1)体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞, 子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。(2)阳性体征主要表现在:子宫增大与停经日期相符。 阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。宫颈无举痛。 可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检 查。辅助检查1.结果：血常规:WBC4.5X109/L、N 70%, Hb 110g/L, PLT 250 X109/Lo第9页共18页