临床医学内科学教案消化系统疾病教案肝硬化教案.docx

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1、教学单元教案课程 内科学任课教师 202x-202x-l学期授课题目肝硬化授课类型 及时数团理论课:2学时 口实践课：学时 口理实一体化：学时授课班级执行时间教 学 目 标1 .让学生懂得病毒性肝炎后性肝硬化地临床表现（代偿期及失代偿期），并发症,诊断要 点及治疗原那么2 .让学生知道肝硬化地鉴别诊断,转诊与健康指导3 .让学生知道肝硬化地病因与发病机制4 .具有对本病诊断,鉴别诊断及治疗能力5 .能对并发症及时处理及转诊能力教学重点与难点重点：1 .门脉性肝硬化地临床表现与并发症。2 .病因与发病机理。3 .门脉性硬化地诊断及治疗原那么。 难点：门脉性硬化地诊断及治疗原那么。教学方法与手段多

2、媒体讲授,黑板,案例引入 启发式提问，案例分析讨论参考资料内科学 主编 卢鹏 张来平2015年8月 第四军医大学出版社内科学（第9版）主编 葛均波徐永健王辰2018年6月 卫生出版社内科学（第8版） 主编 韩清华 孙建勋2018年12月 卫生出版社全国执业助理医师考试指导2020年 卫生出版社启发式提问1 .什么原因可导致肝硬化腹水地形成？2 .肝硬化患者为什么容易发生感染？3 .肝硬化腹水患者为什么要限制盐地摄入？教学单元教案学习内容及过程教学引入:复习上次课内容同学上黑板板书,班级间比照。案例导入新课案例：病人，女,47岁。有慢性乙型肝炎病史20年,肝功能检查:反复有异常。乏力，纳差2个月

3、， 腹胀,少尿半月。体检:生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容,巩膜轻度黄染，肝掌（+ ）,左侧面部与颈 部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆,未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+ ）,双下肢轻度水肿。初步诊断 为:肝硬化（肝功能失代偿期）。请结合上述病例请思考该病人：1,为什么诊断该病人是肝硬化？ 2,常见并发症有哪些？ 3,如何治疗？提出本次课地学习内容及学习要求学习内容：概念各种原因导致地肝组织弥漫性纤维化，假小叶与再生结节形成.临床表现为肝功能损害与门脉高压。一，病因及分类1 .肝炎后肝硬化支乙型,丙型,丁型肝炎可以开展成肝硬化，中国最常见病因2 .酒精性肝硬化西方常见病因3 .胆汁性肝硬化4

4、.淤血性肝硬化5 .毒物或药物6 .代谢障碍-营养障碍7 .自身免疫性肝硬化：自身免疫性肝炎进展而来8 .原因不明：隐源性肝硬化9 .血吸虫病性肝纤维化:虫卵沉积于汇管区，结缔组织增生，但再生结节不明显。二,发病机制1 .肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷2 .再生结节形成3 .纤维结缔组织增生,形成纤维间隔,形成假小叶一特征性病理改变4 .肝内血管床缩小，闭塞或扭曲，交通吻合支形成,导致门脉高压5 .侧支循环建立(1)食管与胃底静脉曲张(2)脾脏肿大(3)腹壁静脉曲张(4)痔静脉扩张6 .腹水形成(1)门脉压力增高300皿1血0(2)低白蛋白血症V25g/L(3)淋巴液生成过多，回流受阻(4)

5、继发性醛固酮增多ADH分泌增多(6)前列腺素,心房肽及激肽释放酶-激肽7 .内分泌紊乱(1)雌激素T,雄激素(2)皮质激素J(3)醛固酮T,adhT8 .血液系统(1)脾大,脾功能亢进；(2)凝血因子减少；(3)贫血9 .肾功能衰竭(肝肾综合征)肝肾综合征地概念:失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量缺乏及肾内血液 重新分布等因素,而发生肝肾综合征,又称功能性肾衰。特征为：自发性少尿或无尿,氮质血症， 稀释性低钠血症与低尿钠，但肾却无重要病理改变。机制：肾有效循环血量L肾血流重新分布导致地功能性肾衰，肾无重要病理改变。10 .肝性脑病地发病机制由于肝细胞功能衰竭与门体分流使得体内地毒

6、性代谢产物不能被肝脏解毒而透过血脑屏障 导致大脑功能紊乱三，临床表现(一)肝功能代偿期病症较轻，以疲倦乏力,食欲减退及消化不良为主。可有恶心,厌油,腹部胀气,上腹不适，隐 痛及腹泻。脾脏呈轻度或中度肿大,肝功能检查结果可正常或轻度异常。(二)肝功能失代偿期支1 .肝功能减退主要表现：白蛋白与脂蛋白降低；凝血因子降低；雌激素T,雄激素，皮质激素，醛固酮T, adhT(1)全身表现一般情况与营养状况较差皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有贫血，舌炎，口角炎，夜盲，多发性神经炎及浮肿等。可有 不规那么低热。(2)消化道病症食欲明显减退,饱胀,恶心,甚至呕吐,进油腻食物，易引起腹泻。患者因腹水与胃肠积气而

7、感腹胀难忍，晚期可出现中毒性鼓肠。半数以上患者有轻度黄疸,少数有中度或重度黄疸,后者提示肝细胞有进行性或广泛坏死。(3)出血常有鼻岐,齿龈出血,皮肤淤斑与胃肠黏膜糜烂出血等。(4)贫血(5)内分泌失调2 .门脉高压主要表现为：(1)腹水:肝硬化最突出表现(2)脾大:脾亢f全血细胞I(3)侧支循环建立与开放：1)食管与胃底静脉曲张2)腹壁静脉曲张3)痔静脉扩张3.合并症：(1)上消化道出血最常见(2)感染(自发性腹膜炎)(3)肝肾综合征(4)原发性肝癌(图)(5)电解质酸碱紊乱(6)肝性脑病:最常见死因四,辅助检查1 .血常规:脾亢时全血细胞减少2 .肝功能检测：可有肝酶或胆红素地异常,A/G倒

8、置，丫球蛋白升高3 .腹水检查:漏出液,并发腹膜炎时为渗出液4 .上消化道造影:食道胃底静脉曲张，胃黏膜病变。5 .B超6 . CT7 .核素检查8 .腹腔镜、 肝活检:可确定诊断。五,治疗要点无特效治疗,采用综合治疗措施。关键在于早期诊断,针对病因加强一般治疗,使病情缓解, 延长代偿期;对失代偿期主要是对症治疗,改善肝功能,抢救并发症。1) 一般治疗2)药物治疗3)腹水地治疗4)门静脉高压地手术治疗5)并发症治疗6)肝移植手术一,一般治疗1,休息:代偿期:宜适当减少活动，可参加轻工作。失代偿期:应卧床休息。2.饮食:高热量,高蛋白，富含维生素，易消化,禁酒,防止进食粗糙,坚硬食物。禁用损害肝

9、脏 药物,忌酒。肝功严重损坏或有肝脑病先兆:应限制或禁蛋白饮食。腹水:应少盐或无盐。3,支持治疗:失代偿期:静脉补充高渗葡萄糖液,Vc,Kcl等。维持水，电解质平衡。病情较重 者应用复方氨基酸,清蛋白或鲜血。二,药物治疗目前尚无特效药物,可应用维生素与消化酶。水飞蓟素:有保护肝细胞膜地作用，每次2片, 一日三次。秋水仙碱:抗炎，抗纤维化，对代偿期肝硬化有一定作用。用法:lmg/天一日二次，每周 5天。副作用：胃肠道反响，粒细胞减少等。中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。三,腹水地治疗1 .限制水,钠地摄入:约15%患者通过钠，水摄入地限制,可产生自发性利尿,使腹水减退。腹 水消退后，仍需限

10、制钠地摄入，防止腹水再次出现。限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐 500-800mg（氯化钠1. 2-2. 0g） 0限水：1000ml/天，如有显著低钠血症,那么应限制在500ml以内。2 .利尿剂:主要为螺内酯（安体舒通）与吠塞米（速尿）。联合应用以加强疗效减少副作用。两 者比例：螺内酯:速尿=100mg:40mg。最大剂量:螺内酯400mg/天吠塞米160mg/天。利尿速度:每 天体重减轻不超过0. 5kgo3 .放腹水加输注白蛋白：单纯放腹水只能临时改善病症,2-3天后既恢复原状。放腹水+输注 清蛋白。方法:每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml,也可一次放1000m

11、l,同时输注白 蛋白 40-60g。4,提高血浆胶体渗透压:每周定期少量屡次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态，改善 肝功能,提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。5 .腹水浓缩回输：治疗难治性腹水。方法：放腹水（5000mlT0000ml）浓缩处理（500ml） 一 回输。并发症:发热，感染，电解质紊乱等。6 .腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流）：腹腔一颈内静脉。并发症:腹水漏，肺水肿，低钾血 症,DIC,感染等。经颈静脉肝内门体静脉分流术四，门V高压手术治疗。五,并发症治疗：1.上消化道出血,2.自发性腹膜炎,3.肝性脑病,4.肝肾综合征,5.肝癌。并发症地治疗：1 .上消化道出血* 抢

12、救措施:禁食,止血,输血,抗休克，降低门静脉压力,制酸,监护等。* 预防再出血:定期内镜下套扎术或硬化术。* 长期口服普蔡洛尔，单硝酸异山梨醇酯以降低门V压力。2 .自发性腹膜炎原那么:早期,足量,联合,二周以上。抗生素:G-菌为主,兼顾G+菌地2-3种合用；开始剂量要大;可根据腹水细菌培养药敏结果调 整抗生素。六,肝移植手术课堂小结： 肝硬化是肝脏弥漫性硬化。 肝硬化失代偿期以肝功能损害与门静脉高压为主要表现。 肝功能损害主要表现为消化道,血液，内分泌功能异常。 门静脉高压导致脾大,腹水,三个侧支循环开放。 简述肝硬化地治疗方案。案例答案1.诊断:初步诊断为:肝硬化（肝功能失代偿期）。根据该患者有多年乙肝病史，并肝功能检 查有反复有异常。还有系列肝功能受损地临床表现,例如：乏力,纳差,腹胀,少尿,肝病面容,巩膜 轻度黄染，肝掌（+ ），左侧面部与颈部可见蜘蛛痣,腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊 音（+ ），双下肢轻度水肿等相结合，能得出肝硬化地初步诊断。2,常见并发症有：（1）上消化道出血（最常见）。（2）感染（自发性腹膜炎）。（3）肝肾综 合征。（4）原发性肝癌。（5）电解质酸碱紊乱。（6）肝性脑病：最常见死因。3,治疗：1） 一般治疗。2）药物治疗。3）腹水地治疗。4）门静脉高压地手术治疗。5）并 发症治疗。6）肝移植手术。习题请见后习题