病毒性心肌炎中医诊疗方案.docx

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1、病毒性心肌炎中医诊疗方案一、概述：病毒性心肌炎是指各种病毒引起的心肌局限性或弥漫性的急性或 慢性炎性病变。临床表现不一，约89%以心悸(心律失常)为主要病症。其中轻者 为胸闷胸痛、心悸、乏力、恶心、头晕；重者可发生心力衰竭、心源性休克或猝 死。发病前第1天到2周内可伴有发热、咽痛、咳嗽、腹泻等病毒感染病症。相 当于“时行感冒”、“心悸”、“惊悸、怔忡”、“胸痛”等病。二、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南 (ZYYXH / T662008)-(1)主要病症：心悸、胸闷或痛。(2)次要病症：气短、乏力、心烦、头晕、纳差、口干等。(3)发病前多有病毒感染。

2、(4)发病年龄多在40岁以下。具备2个主症，或1个主症2个次症，结合诱因、年龄即可确诊。2.西医诊断标准：参照中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对 策专题组关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏 病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见(中国循环杂志一 2001年4 月)。病症与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如 出现能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、 舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿一斯综合征等。(二)证候诊断(1)邪毒犯心证：心悸气短，发热咽痛，胸闷不舒，纳差乏力，舌红苔白， 脉浮

3、数或促。(2)湿热侵心证：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕静脉用药：丹参注射液。中成药：血府逐瘀片，复方丹参片，地奥心血康胶囊。难点分析:此类证候在老年冠心病患者中较为常见，老年患者久病耗伤气阴, 久病入络，故多兼有血瘀之证候，临床中辨证论治过程中可酌情加以活血化瘀药 物或静点活血化瘀之中成药如注射用血栓通或注射用血塞通以加强疗效。3、痰阻心脉证治法：宣痹豁痰，散结止痛方药：括萎蓬白半夏汤加味。全瓜篓、迷白、半夏、厚朴、枳实、桂枝、 茯苓、炙甘草、干姜、细辛加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血;痰 热甚加黄连、海浮石、竹沥、竹茹；大便干结加桃仁、大黄

4、。4、阴寒凝滞证治法：辛温通络，开痹散结方药：枯萎瘫白白酒汤加减。全瓜篓、筵白、枳实、桂枝、炙甘草、白酒 加减：重证可加乌头（另包先煎1小时）、附子（另包先煎1小时）、干姜, 蜀椒等。中成药：速效救心丸，麝香保心丸。5、气阴两虚证治法：益气养阴，滋养心脉方药：生脉散加减。天冬、麦冬、地黄、麦冬、五味子、人参6、6、心肾阴虚证治法：滋肾益心，活血通络方药：左归饮加减。熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸。7、阳气虚衰证：治法：振奋心阳，温煦心脉方药：参附汤含桂枝甘草汤。人参、附片先煎、桂枝、炙甘草加减：心肾阳虚，可合肾气丸，水饮上凌心肺可用真武汤。虚阳欲脱用四逆 加人参汤，阳虚寒凝心脉加鹿茸片

5、、川椒、高良姜、细辛；兼气滞血瘀者加萩白、 沉香、川芽、桃仁、红花。静脉用药：参附注射液（二）其他治疗临证中在辨证论治的基础上，结合穴位贴敷常可收到满意疗效。1、敷贴药物:白芷、赤芍、川苟各2份，桃仁、红花、乳香、没药、附子、 白解皮、地肤子各1份。2、操作方法：上药共研细末，贮瓶备用。每次取适量加入冰片，用生姜汁 和清醋调成稠糊状，每取蚕豆大药糊，置于IcmXl. 5cm敷料中间敷贴穴上。 每次敷贴4- 6小时，每日1次，至疼痛缓解改为每周1- 2次，连续贴敷1个月 为一疗程。3、取穴：3.1 主穴：膻中、心俞、至阳、内关。3.2 辨证取穴：气阴两虚兼血瘀：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。

6、气虚血瘀：气海、足三里。痰瘀互结:中月完、丰隆。心肾阳虚：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。心血瘀阻：膈俞、通里。4、配合选用川茸嗪注射液、丹参注射液、生脉注射液、参附注射液静滴。5、发作时可予以硝酸甘油制剂；缓解期间可以硝酸酯制剂、B受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂、冠状动脉扩张剂。6、外科手术治疗。四、考前须知1、并发症处理1）、急性心肌梗死：临床上如果出现心前区疼痛持续不减，达数十分钟或数 小时，含苏合香丸或麝香保心丸或抗心绞痛药后疼痛依然，应严密监测心电图、 心肌酶谱的变化，假设诊断为急性心肌梗死，应及时采用中西医综合抢救。2）、厥脱证：如出现胸痛剧烈，心悸怔忡，伴大汗淋漓，四肢厥逆，面色白

7、 光 白或滞暗，口唇青紫，漫少，脉微欲绝等心阳欲脱病症时，为危重症象，宜 速投益气固脱、回阳救逆类药物，并参照“休克”、“厥证”、“脱证”诊疗常规处 理。2、应去除冠心病危险因素，如戒烟，控制高血压，降血脂和治疗糖尿病， 减肥并保持理想体重，进低脂肪、低胆固醇饮食。3、平时注意防止受寒、劳累及情绪激动。五、中医难点分析及解题思路难点分析：1、胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有时不能 完全控制病情，甚至出现真心痛等急症。2、老年人胸痹心痛病症不甚典型，有误诊、漏诊的可能。3、老年人患者常伴有多种疾症，如夜尿频多，不寐，均可导致胸痹心痛复 发。4、对于不稳定心绞痛的老年患者，

8、目前单用中药难以控制病情，需找准中 药治疗的切入点。5、中医特色疗法开展过程中患者依从性较差，影响疗效。6、胸痹病因复杂，而目前可用的中成药注射液种类有限，疗效不确定，故 尚需配合西药方可治愈疾病。解题思路及优化方案1、根据病情需要应用西药或介入治疗。2、老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面 的理化检查以明确诊断，为治疗提供依据。3、治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药，如天 王补心丹，待病情稳定后再整体调整。4、对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量（因其易引起头身 疼痛等副作用）作为切入点,应用中医特色疗法,如予以静滴舒血宁注射液或（和

9、） 注射用血塞通到达活血化瘀、缓急止痛的疗效。注意：血常规中血小板减少者禁 用活血类药物。对于缓解期而言，减少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切 入点，研制分别适合四季服用的膏方，预防发作。为患者建立病情档案，长期观 察疗效，以便进行疗效评价。5、进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；增加特色疗 法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择。6、胸痹患者多有心悸（即西医心律失常），辩证为气阴两虚后可予以静滴 生脉注射液（伴有汗出不止者尤可选用）或参麦注射液。注意：舌苔厚腻或痰多 者禁用。六、疗效评定评价标准（1997年中西医结合治疗冠心病及心绞痛及心律失常座谈会冠 心病心绞痛及

10、心电图疗效评定标准）（一）心绞痛疗效标准：1、显效：治疗后心绞痛病症分级降低两级。原为轻、中、较重者，心绞痛 基本消失，不用硝酸甘油。2、有效：治疗后心绞痛病症分级降低一级，硝酸甘油用一半，原为轻度者， 心绞痛基本消失，不用硝酸甘油，3、无效：病症和硝酸甘油用量无改变，或虽有减少，但未到达有效程度者。（二）心电图疗效标准：1、显效：心电图恢复至“大致正常”或到达“正常心电图”2、有效：ST段的减低，治疗后回升0.05mv,但未到达正常水平，在主要 导联倒置T波变浅25%以上者，或房内或室内，传导阻滞改善者。3、无效：心电图基本上与治疗前相同。（三）病症疗效标准：1、显效：原有病症完全消失2、有

11、效：原有病症明显减轻3、无效：原有病症无明显好转（四）总疗效评定：1、显效：3项均为显效或两项显效1项有效2、有效：1项显效，其它两项有效或有效无效各1项，或2项显效1项无效，或3项均有效3、无效：未到达显效和有效标准。吐，腹痛泄泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。(3)气阴两虚证：心悸不安，胸闷或痛，或咽红，自汗倦怠，疲乏无力，口 干少津，五心烦热，舌红少苔，脉弦细弱。(4)心阳缺乏证：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗， 甚那么肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。(5)气虚血瘀证：心悸不安，胸闷或心痛，气短，神疲乏力，舌质淡或青紫， 舌苔薄白，脉沉缓、沉涩、缓滑

12、或结代。三、治疗方案(一)中医辨证论治(1)邪毒犯心证治法：清热解毒，佐以活血。方药：银翘散加减。金银花、连翘、板蓝根、山桅子、牛劳子、丹皮、竹叶、 桔梗、赤芍、丹参、甘草等。中成药：双黄连口服液、板蓝根冲剂等。(2)湿热侵心证治法：清热化湿，宁心安神。方药：葛根黄苓黄连汤加减。葛根、陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦参、黄 苓、黄连、板蓝根等。(3)气阴两虚证治法：益气养阴，宁心安神。方药：生脉散加减。太子参、黄黄、当归、麦冬、五味子、丹皮、菖蒲等。中成药：补心气口服液、参松养心胶囊、稳心颗粒、荣心丸等。(4)心阳缺乏证治法：温振心阳，宁心安神。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。桂枝、甘草、党参、黄黄

13、、龙骨(先煎)、 牡蛎(先煎)、淫羊蕾、巴戟天、酸枣仁、茯苓等。中成药：补心气口服液等。(5)气虚血瘀证治法：益气养心，活血化瘀。方药：参黄合血府逐瘀汤加减。红参、黄黄、当归、生地、桃仁、红花、赤 芍、丹皮、鸡血藤、三七(冲)、枳壳等。(二)静脉滴注中药注射液1 .邪毒犯心证可选择一种具有清热解毒功效的中药静点：如注射用双黄连、 注射用清开灵等。2 .心气缺乏证选用黄黄注射液等，气阴两虚证选用生脉注射液或参麦注射 液等，气虚血瘀证选用生脉注射液或参麦注射液。(三)针灸治疗体针：常用穴位有内关、神门、膻中、心俞、合谷、曲池、三里、外关等。 以补法为主。每日或隔日1次。对病毒性心肌炎引起的缓慢性或

14、快速性心律失常 均可使用。耳针：常用穴位有心、内分泌、神门、肾、脾、肺、三焦等。用王不留行, 每次35穴位按压，每日34次，可用于各期。(四)护理起居：居室环境温湿度适宜，安静；充分休息，防止劳累。饮食：戒烟忌酒，忌食辛辣刺激性食品；痰多者忌肥厚细腻之品；发热的病 人宜少食多餐，可饮开水、鲜果汁、菜汁、米汤、绿豆汤；气虚者适当的饮食调 补，可选用红枣、莲子等食品。情志：重视情志护理，防止情志刺激。四、考前须知1、并发症处理：(1)、心力衰竭：临床上假设出现心悸不宁，持续不解，喘促倚息不得平卧, 动那么尤甚，脉微数疾，为心力衰竭表现，应严密监护及时控制心衰，中西医结合 抢救(2)、心源性休克：假

15、设出现大汗淋漓，四肢逆冷，尿少，面色苍白，烦躁不 安，脉微欲绝，血压低于12kPa(90/60mmHg),应立即采取抗休克措施，密切观 察血压、神志变化。(3)、心律失常：假设出现严重心律失常，如恶性室性早搏、高度或完全性房 室传导阻滞、窦房阻滞者，那么有致命危险，须立即请心脏科会诊进行抢救。2、急性期注意休息，一般全休3个月，如有严重心律失常、心脏扩大者， 临床休息日期宜适当延长。3、注意营养，应保持乐观心态，注意劳逸结合，预防感冒。五、难点分析及解题思路病毒性心肌炎是人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异性间质性炎。该炎疾 可呈局限件或弥漫性；病程可呈急性、亚急件或慢性，一些慢性病毒性心肌炎迁

16、 延不愈，可以演变成心肌病。近年来，病毒性心肌炎的发病率有增高的趋势，而 且并发症增多，严重影响患者的生存质量及心脏功能，因此如何及时明确诊断及 抑制病毒的复制繁殖成为本病的难点。难点之一：如何防治误诊、漏诊提高警惕与提高诊断技能是防止误诊、漏诊的主要对策，因此有必要再次复 习有关病毒性心肌炎的诊断方法。我们的思路要点材三:寻找病毒感染的依据; 寻找心肌炎的依据；排除非病毒性心肌炎。根据临床资料以及心电图检查、 心肌酶谱检查等，心肌炎的诊断并不困难。临床较难获得的是病毒感染的诊断依 据，除依据流行病学资料、临床表现外，尚需要根据病原学诊断的要求寻找病原 学依据， 产列方法对明确病毒感染有一定帮

17、助。血、尿、粪便、咽拭子别离 出柯萨奇病毒或其他病毒，及（或）恢复期病人的病毒中和抗体滴度较第一份血清 升高4倍（双份血清应相隔2周以上），或首次滴度640者为阳性，320者为 可疑。心包穿刺别离出柯萨奇或其他病毒。从心内膜、心肌或心包别离出病 毒或特异性荧光抗体检奔阳性，或从心肌活检组织中查到病毒颗粒。对可疑病例 必要时可作心内膜心肌活检或同位素心肌扫描检查以协助诊断。心内膜心肌活检 （EMB）经多年来的实践及不断改进，已成为一种较为安全、简便的检查技术。EMB 从组织学上证实心肌炎症的存在，并可对心肌炎与心肌病之间的关系进行深人的 探讨。同位素检查用99m铝焦磷酸盐或67钱心肌显像扫描，心

18、肌炎患者可有局部 心肌摄取，此可作为弥漫性或局限性心肌坏死或炎症的证据。2。1铭心肌扫描也 有助于诊断。近年来开展起来的用病毒基因探针的方法检测活检心肌组织中存在 的病毒基因亦对病毒性心肌炎的诊断具有特殊意义。六、疗效评价(一)评价标准疗效标准参照1993年卫生部制定的中药新药临床研究指导原那么中“中 药新药治疗病毒性心肌炎的临床研究指导原那么”的疗效判定标准。1、综合疗效判定标准(1)临床治愈：临床病症、体征消失，实验室各项检查恢复正常。(2)显效：临床病症、体征基本消失，心电图、血清心肌酶基本恢复正常， 其他有明显改善。(3)有效：临床病症、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善。(4

19、)无效：临床病症、体征及实验室检查均无改善。2、证候判定标准(1)临床治愈：中医临床病症、体征消失或基本消失，证候积分减少295%。(2)显效：中医临床病症、体征明显改善，证候积分减少270%。(3)有效：中医临床病症、体征均有好转，证候积分减少230%。(4)无效：中医临床病症、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少都 足 30%。3、病症判定标准(1)临床治愈：临床病症消失。(2)显效：1临床病症基本消失。(3)有效；临床病症有所改善。(4)无效：临床病症无改善。4、其他(1)早搏疗效判定标准临床治愈：24小时早搏为偶发或完全消失。显效：早搏减少80%以上。有效：早搏减少5080%。无效

20、：早搏减少小于50%。(2)ST段治疗前后疗效判定标准参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛、心律失常座谈会冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准1979年9月上海） 显效：心电图恢复至“大致正常”（即“正常范围”）或到达“正常心电图”。 有效：ST段的降低，以治疗后回升0. 05mY以上，但未到达正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25%以上者），或T波由平坦变为直立。无效：心电图基本与治疗前相同。加重：ST段较治疗前降低0. 05mV以上，在主要导联倒置T波加深（达25% 以上）或直立T波变平坦，平坦T波变倒置。（二）评价方法在患者入院和出院当天分别按照疾病判定标准、证候判定标准、病症判定

21、标 准以及其他判定标准进行评价。胸痹心痛（心绞痛）诊疗方案一、概述：冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变（痉 挛）导致心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血或功能障碍，但无心 肌坏死的临床症候群。心绞痛临床上可分为劳累型心绞痛（包括初发劳累型心绞 痛、稳定劳累型心绞痛、恶化劳累型心绞痛、卧位性心绞痛）、自发性心绞痛（包 括变异型心绞痛、单纯自发性心绞痛）、混合型心绞痛和梗死后心绞痛。按其症 状表现相当于中医学“胸痹”等范畴。二、诊断：（一）疾病诊断1、中医诊断依据：（中医内科学第六版教材）（1）、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、 绞痛、灼痛。

22、疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃腕部等，甚者可沿手少阴、手 厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含 硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关 节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心 痛表现。（2）、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分 钟，经休息或服药后可迅速缓解。（3）、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等 而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者。（4）、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查， 以进一步明确诊断。2、西医诊断依据（

23、内科学第六版）（1）、临床表现：病症：a部位：主要在胸骨体上段或中段之后可涉及心前区，有手掌大小范围，甚 至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、 咽或下颌部。b性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针 刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活 动，直至病症缓解。C诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激 发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的 当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同 样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提

24、示与晨间痛阈较低有关。d持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然有在35分钟内逐渐消失，一般 在停止原来诱发病症的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓 解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内屡次发作。体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快血压升高，表情 焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩 期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。、实验室及其它检查a心脏X线检查：无异常发现或见心影增大，肺充血等。b心电图：静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有阵旧性心肌梗死的改变或 非特异性ST段或T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性，房性期前

25、收 缩等心律失常。心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置 等；心电图负符试验；心电图连续监测；c放射性核素检查；d冠状动脉造影；e超声心动图；f冠状动脉内超声显像；g血管镜。（二）诊候诊断1、气虚血瘀：胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗。舌淡紫，脉弱 而涩。2、气滞血瘀：胸痛胸闷，胸胁胀满，心悸。唇舌紫暗，脉涩。3、痰阻心脉：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困 重。舌苔浊腻或滑，脉滑。4、阴寒凝滞：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温， 面白。舌苔白，脉沉迟或沉紧。5、气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多

26、 梦。舌质红薄苔，脉弱而细数。6、心肾阴虚：胸痛胸闷，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌 质红少津，脉沉细数。7、阳气虚衰：胸闷气短，甚那么胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮 肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。三、治疗方案：（一）中医辨证论治：1、气虚血瘀：治法：益气活血方药：参养荣汤合桃红四物汤加减。白芍药、当归、陈皮、黄黄、桂心（去 粗皮）、人参、白术（煨）、甘草（炙），熟地黄（制）、五味子、茯苓，远志、桃 仁、红花2、气滞血瘀：治法：活血化瘀，行气通络方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、地黄、川与、赤芍、川牛膝、 柴胡、枳壳、炙甘草、桔梗加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人 参，附子先前，气虚血瘀加人参，黄黄；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没 药，郁金，降香，丹参等，加强活血理气之功。