XX工业职业技术学院202X年X学期开学学生报到健康状况行程轨迹调查表.docx

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1、XX工业职业技术学院202X年X学期开学学生报到健康状况行程轨迹调查表个人信息姓名手机号码所在学院/专业家庭住址省市 县/区 街道/路小区号楼单元流行病学调查1.这个暑假你在哪里？去过哪里？ 本人抵达学校前14天：2 .是否有中高风险地区或其他有本地病例持否/是描述细节（时间地点）：续传播地区的旅行史或居住史：口/口3 .是否接触过中高风险地区或其他有本地病例持 否/是描述细节（时间地点）：续传播地区有发热或呼吸道病症的人：口/口4 .是否接触过中高风险地区或其他有本地病例否/是 描述细节（时间地点）：持续传播地区旅行史或居住史的人：口/口5 .是否有与疑似病例、确诊病例或无病症否/是描述细节

2、（时间地点）：感染者的接触史：口/口6 .你的家庭成员是否有过聚集性发病情况：否/是描述细节（时间地点）：7 .是否去过某医疗机构发热门诊看病：否/是医疗机构名称： /口最终诊断：8 .是否有过发热：无/有最高体温 持续时间口/口9 .是否有过呼吸道不适病症：无/有持续时间口/口10 .是否有过消化道不适病症；无/有持续时间报到行程轨迹调查1 .此次返校你从哪里来？ 途经途中是否有停留：否/是停留地点： /停留时间：2.此次返程从起点至学校你所使用的全部交通工具是；（包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等）使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）：例：3月20日9： 15-10： 15私家车X从家到X站：11:48T3:53X X X0车4A： 14:1015:20乘坐X路公交车到XX工业职 业技术学院大门，15： 30-15： 50学校大门到X座公寓。本人已仔细核对，以上信息真实准确。本人签名:时间:XX健康码通信大数据行程卡核酸检测截图本人郑重承诺本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务,承当相应的法律见责任。本人签名:时 间： 年 月 日