住院医师规范化培训超声医学科影像诊断报告书写规范.docx

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1、住院医师规范化培训超声医学科影像诊断报告书写规范一、超声报告的组成病人基本信息、检查时间、检查项目、超声图像采集、超声表现、超声诊断、报告医师、 审核医师、报告时间。二、超声报告的总体要求内容完整、条理清晰、用词准确、描述规范。三、超声报告各部分要求（一）患者基本信息包括姓名、性别、年龄、申请科室、住院号/门诊号、检查项目、检查时间、报告时间， 相关信息准确无误，报告时需严格核对所有信息。（二）检查项目须包含检查项目（如常规超声、超声造影）、检查部位等。（三）超声检查描述1.描述顺序（1）按病变的临床重要性高低顺序进行描述。（2）正常报告可以按器官顺序描述。（3）同一类疾病且有逻辑关系者应一起

2、描述。（4）检查部位中包含的所有器官均有描述。2 .描述内容（1）脏器：位置、大小、形态、实质脏器或空腔脏器回声（胆囊透声、膀胱透声）、管 道结构。（2）病灶：部位、数目、大小、形态、边界、内部回声、与周围重要组织关系、彩色血 流特征，病灶血流频谱特征、典型表现的特征性术语描述（如“牛眼征”）。除阳性征象外， 尚须描述有鉴别诊断价值的阴性征象。3 .描述要求（1）完整、准确、简洁。（2）回声强弱程度用强回声、高回声、等回声、低回声、无回声进行表述。（3）病灶应具体到解剖部位，如肝内病灶须按照国际标准的8段法进行描述，采用S1 到S8进行表述等。（4）脏器或病变的大小按专业惯例要求进行测量，并在

3、报告中描述；病灶大小测量单 位统一。（6）介入超声清楚显示诊疗项目（如穿刺活检、置管引流、消融治疗等）、操作过程描 述、术后注意事项。（四）超声诊断1 .针对每个部位脏器及病灶做出相应正确诊断，先阳性诊断，后阴性诊断；即便没有发 现临床拟诊的疾病，也应有回应。2 .多个阳性诊断时，按疾病的严重程度依次排序。3 .每一类病灶给出准确的定位诊断，尽可能给出明确定性诊断。对确定性诊断，可直接 提示病理诊断，如肝细胞性肝癌。4 .对定性不明确者，至少做出解剖定位诊断和物理性质诊断，如肝S8实性占位，病理 诊断应使用推断性语言，如“考虑”“可能性大”“不除外”等；不能明确定性诊断者，给出儿 种可能性，并

4、以可能性大小的顺序排列。5 .有国际或国内标准化报告系统的检查，尽可能按照标 准或指南进行病变分类（如肾囊 性病灶Bosniak分级、甲状腺病灶TI-RADS、乳腺病灶BI-RADS分类）。6 .关于建议：应尽量给出明确建议，如“建议超声造影”或“建议超声引导下穿刺活检” 等；不宜给出“请结合临床进一步检查”等模糊建议。7 .有以前相同或类似检查时，须进行比较，并描述比较结果。（五）超声图像1 .超声诊断检查报告中的图像应包括阳性图像或重要阴性图像，原则上不少于2张。2 .常规超声检查，尽量包含二维及彩色多普勒超声图像。超声造影检查包含有诊断意义 的不同造影时相的图像。3 .图像应准确标注体表标记，有条件可对病灶处加指示箭头。（六）报告完成人及完成时间L报告完成人：初写医师（如住院医师）书写报告并签名，审核医师（如指导医师）审 核签名。4 .报告完成时间：由RIS自动生成，要求有年、月、日。（七）其他要求危急值报告：严格按照所在医疗机构关于危急值报告制度的规定，进行超声相关的危急值报告并记录。