交通事故和解协议书范例模板.docx

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1、交通事故和解协议书范例模板【一】甲方（肇事方）：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职 业、单人或住址、身份证号、联系方式；法人及社会组织的名 称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式）或 （系驾驶员）或（系车主）或（系肇事方之X）。甲方委托代理人：乙方（受害方）：（自然人姓名、性别、年龄、民族、职 业、单人或住址、身份证号、联系方式）或（系受害方之X）。乙方委托代理人：丙方（调解方或见证方）：XX交警大队或（XX人民调 解委员会）。一、交通事故基本情况（一）、事故经过：年_月_日，发生了驾驶车辆（车牌号为）在段和驾驶车辆（车牌号为）相撞致 的道交通事故。后交警队赶赴现场处理, 制作了事故

2、现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。（二）、事故的前期处理：事故发生后，甲方通过XX县公安交通警察大队支付了乙 方X X元医疗费。（三）、XX交警队对该事故的认定：XX交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。T反中华人民共和国道交通安全法第一条第一款（二）、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙 双方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对 其他任何一方提出增加赔付及其他要求。（三）、甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕， 以后无论XX方伤情发生任何变化，双方互不追究对方的任何 法律责任。（四）、双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机 关提起任何与本案相关的诉讼、仲裁等

3、一切救济措施的权利， 也不得采取上访及其他过激行为。七、T约责任本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。 双方在协议中的承诺不能T背，如有T背，则T约方须向守 约方支付T约金人民币XX元。八、其他事项：（一）、本协议自协议各方签字盖章（按手印）之日起生 效。（二）、本协议共X页，一式X份，当事人各持X份，X 交警队（人民调解委员会）一份存档备查。三份均是协议正本, 具有同等法律效力。甲方签名盖章（手印）：签约时间：一年月日乙方签名盖章（手印）：签约时间：一年月日（人民调解委员会印）。丙方（调解员或交警签名）：一年一月日交通事故和解协议书范例模板【二】甲方：代理人：乙方：事故经过：X

4、X年XX月XX日6时，李少飞驾驶悬挂“粤088888”号牌 的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入x市环城路往桂平方向（东） 行驶，在x市304省道209km+700nl处，因李少飞未保持安全车 速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰撞到同向 在前行驶由张华安驾驶的桂012345号二轮摩托车尾部左后侧， 造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李 少飞负事故全部责任。现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托林晓雨作为代理人, 乙方共同委托黄信明作为代理人，达成如下和解协议：1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失 315000元整（大写叁拾壹万伍仟元），由甲方转账至乙方指定 账户

5、（开户行：中国农业银行x分行，户名：张华达，账 号：）。2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害 者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不 得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理 人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项 后方同意出具谅解书给甲方。4、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如 违约，违约方须向守约方支付违约金100000元（大写壹拾万 元）。5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档 一份，具有同等法律效力。甲方：乙方：年月日年月日注：以上交通事故和解协议书一般用于交

6、通事故刑事附带 民事赔偿纠纷，如果仅限于民事赔偿，则对相应条款进行调整。交通事故和解协议书甲方：姓名 性别民族 身份证号码驾驶证档案编号 车号 住址电话 交通方式 保险公 司 名 称 和 保 险 凭 证 号乙方：姓名 性别民族 身份证号码驾驶证档案编号 车号 住址电话 交通方式 保险公 司 名 称 和 保 险 凭 证 号事故事实甲方由 向 行驶，乙方由 向 行驶。因造成 o经过交警队认定甲方责任，乙方 责任。依照现行法律及司法解释的相关规定，双方本着互谅互让、 平等协商的原则，达成如下和解方案：一、乙方选择按照下列第 种方式向甲方支付事故赔偿款：1 .乙方于本协议签订之日起 日内一次性向甲方支

7、付事故赔偿款合计 元；2 .乙方分 次向甲方支付事故赔偿款合计人民币元，具体还款周期和数额为：二、乙方按照上述方案支付赔偿款后，甲方出具书面承诺, 保证不再就该部分提起诉讼。三、乙方如果未依照本协议履行付款义务，须按同期贷款 利率向甲方支付逾期付款利息；甲方保留通过诉讼方式获得交 通事故损害赔偿司法救济的权利，并由乙方承担甲方为追回赔 偿款所支付的合理律师费用。四、乙方如欲变更还款日期需提前与甲方沟通并签订书面 变更还款日期协议。五、其他未尽事宜，双方应本着互谅互让的原则平等协商, 签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。六、在本协议履行过程中，双方有任何争议无法经过协商 解决的，任

8、一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、本协议自签订之日生效。甲方（签章）：乙方（签章）：签订时间：年月0签订地点：X省X市附件：双方身份证明文件（自然人身份证复印件或法人营 业执照复印件）。交通事故和解协议书范例模板【三】事故时间 事故地点甲方：姓名驾驶证档案编号或住址 电话交通方式 车号 保险公司名称或保险凭证号乙方：姓名 驾驶证档案编号或住址 电话交通方式 车号 保险公司名称或保险凭证号事故事实：当事人甲由向行驶，当事人b由向行驶。因 当事人甲过错行为是,当事人乙过错行为是,造成甲方车 位置与乙方车位置接触，造成甲方车 损坏，乙方车 损坏。当事人签字：甲方：；乙方：O赔偿协议：L当事各

9、方共同驾事故车辆到a方保险公司办理索赔手续。2 .当事人甲同意 日内将当事人乙车修复。3 .当事人甲同意赔偿当事人b事故损失费 元（大写）；付款情况。当事人签字：甲方：；乙方：O说明：1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的 部分。填写完毕后当事人签名确认。1 ,撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人 签名确认。3 .当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者 协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。4 .当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当 事人可持本当事人自行解决交通事故协议书直接到人民法 院提起民事诉讼。交通事故和解协议书范例模板【四】甲方

10、： （肇事方）身份证号：联系方 式：乙方： （受害方）身份证号：联系方 式：丙方：保险公司。年 月 日，甲方驾驶车牌号为汽车自 向 方向行驶，在行驶至（何地）与乙方驾驶车牌号为 汽车自向 方向行驶发生交通事故；事故造成受伤。交通事故发生后，甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到 医院治疗，经诊断乙方：o在此期间，乙方共花费医疗费 元，乙方在 医院住院治疗 天。丙方系甲方车辆的投保公司，已经先行支付保险赔偿款 万元。目前，乙方伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家 进行调养。乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理。甲方同意 乙方的请求。为此，甲、乙、丙三方本着公平，自愿的原则， 就交通肇事损害赔偿一事

11、，经过双方充分的协商，协商一致的 情况下，达成如下协议：一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基 本情况，甲、乙、丙三方均已了解和认可。乙方自愿放弃伤残 等级等一切鉴定申请。二、甲方已替乙方支付的医疗费 元，由甲方承担。三、甲方应乙方的要求，甲方一次性赔偿乙方护理费、营 养费、误工费、伙食补助费、后期治疗费、交通费、残疾赔偿 金、被抚养人生活费等一切费用共计人民币 元整（不含已经支付的款项），在本协议签订后三日内一次性支付给乙 方。甲方已于本合同签订前给付乙方全部赔偿款项，不另打收 据。四、乙方在签订此协议书后，对本协议外的赔偿，乙方自 愿放弃。五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿

12、款包括乙方现 在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全 部赔偿数额。六、乙方应当立即将住院期间的医疗票据全部给付甲方。 如果找不到原件票据应当出具书面说明。七、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故 的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责 任。八、本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议 的规定，根据中华人民共和国合同法的相关规定，违约方 将承担违约责任，违约方应向守约方支付违约金，违约金数额 按本合同的总赔偿额的30%计算。九、丙方在保险范围内承担保险赔偿 万元（不含已经先期支付的赔偿款 万元），该赔偿金额属于甲方应赔偿乙方的全部赔偿金额范围之内，

13、在甲方赔偿乙方全部金 额后，该保险赔偿款由丙方支付给甲方。本协议签订后三日， 甲方没有按协议将全部赔偿款支付给乙方的，由丙方从保险赔 偿款中将甲方欠付的款项支付给乙方，并相应抵扣丙方应支付 给甲方的保险赔偿款，剩余部分（如有）再支付给甲方。十、甲方未按协议内容支付全部赔偿款，在丙方根据本协 议第九条支付后仍然不足的部分，甲方有义务继续支付，同时 乙方可以依法向法院提起诉讼，要求甲方支付。十一、本协议一式四份，甲、乙、丙三方签字后生效，甲、 乙、丙三方各执一份，交警部门备存一份。协议是自愿达成的 调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律 责任。甲方：乙方：

14、丙方（授权代理人）：见证人：年 月 0交通事故和解协议书范例模板【五】甲方：乙方:对于20年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方 充分协商一致达成如下协议：一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币 （包括已经支付的2000. 00元）。二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食 住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔 偿金等各项损失赔偿。三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000. 00四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙 方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲 方不再负有任何赔偿责任。五、本协议签订时，双方均

15、是在自愿的情形下签订的，不 存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何 理由对于协议提出反悔。六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方 应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等, 如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理 赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。五、本协议自双方当事人签字后生效。六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。甲方（签字）乙方（签字）。年月日年月日交通事故和解协议书范例模板【六】甲方：姓名,籍贯，身份证号：，联系方式:乙方：姓名,籍贯，身份证号：,联系方式:20xx年x月x日x时x分许，当事人xxx与当事人xxx

16、在 XXX地点XXX发生交通事故，导致当事人XXX受伤，车辆不同 程度受损。（具体事实经过详见此事故道路交通事故责任认定 书）。之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任； T反中华人民共和国道交通安全法第一条第一款之 规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任； X X 无责任。二、双方协商情况（一）、双方协商的依据为：中华人民共和国民法通 则、中华人民共和国道交通安全法、最高人民法院 关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释、中 华人民共和国合同法、保险法等法律法规。（二）、双方根据XX交警队的事故认定，在XX交警队 的主持下进行调解，经过充分协商，按照合法、平等自愿

17、、互 谅互让的原则达成本调解协议，是双方的真实意思表示。（三）、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合 同法所指明的一方所制定的格式文本。（四）、甲乙双方确认，本协议的达成?有受到胁迫、重大 误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定 的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。三、协议内容：（一）、2011年x省人身损害赔偿基本数据：1、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若 干问题的解释第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入“、“农村 居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出“、“农村居民人 均年生活消费支出“、职工平均工资，按照政府统计部门公布以上事故经调解，甲乙

18、双方就赔偿事宜，经自愿协商达成 如下协议：一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、 残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济 损失共计 元。二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险 理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。 甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方 日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他 责任互不追究。四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议 决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公 平等情形。五、本协议自双方签字并按手印后生效。六、

19、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律 效力。甲方（签字）：乙方（签字）：年月日交通事故和解协议书范例模板【七】甲方：代理人：乙方：事故经过：年 月 H 时，驾驶高速公路进入贵市环城路往桂方向（东） 行驶，在市304省道209km+700nl处，因 未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰 撞到同向在前行驶由 二轮摩托车尾部左后侧，造成 的交通事故。该起事故经交警部门认定负事故全部责任。现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托 作为代理人，乙方共同委托黄信明作为代理人，达成如下和解协 议：1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失 元整（大写叁拾壹万伍仟元），由甲方

20、转账至 乙方指定账户（开户行）：分行，户名：,账号：）;2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害 者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不 得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利；3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理 人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项 后方同意出具谅解书给甲方；4、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如 违约，违约方须向守约方支付违约金 元；5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。甲方：年月0乙方：年月0交通事故和解协议书范例模板【八】甲方：姓名,籍贯，身份证号：,联系

21、方式:乙方：姓名,籍贯，身份证号：,联系方式:20xx年x月x日x时x分许，当事人xxx与当事人xxx在 XXX地点XXX发生交通事故，导致当事人XXX死亡。（具体事 实经过详见此事故道路交通事故责任认定书）。现（甲方）与 （乙方）就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则， 经协商，达成如下协议：一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、 误工费等共计人民币一万元，大写一万元）。二、甲方将上述一万元于本协议签订后当日付给乙方一 万元，剩余的一万元于一年一月日前一次性付给乙方。三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分 配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。四、甲方履行付款

22、义务后，乙方任何人就此事保证不以任 何形式、任何理由就XXX死亡一事向甲方要求其他任何费用。五、甲方履行二次（最终）付款义务后，就此事处理即告 终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责 任。六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意 思表示，且公平、合理的。七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲 乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完 全满意。甲方有证人XXX在场，乙方有XXX在场共同见证并都 已对协议内容表示满意。八、本协议为一次性终结处理协议。九、本协议自甲乙双方共X人签字时生效。本协议

23、一式X 份，甲乙双方每人各执一份。甲方：乙方：在场见证人：年 月 日 年 月 日的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度 相关统计数据确定。上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。2、x省统计局2011年3月2日公布的2010年x省国民 经济和社会发展统计公报x省2010年农村居民人均纯收入：4105元；x省2010年城镇居民人均可支配收入元；x省2010年农村居民人均年生活消费支出：3794元；x省2010年城镇居民人均消费性支出.9元3、国家统计局2011年5月3日公布的2010年城镇非私 营单人在岗职工年平均工资主要情况x省2010年在岗职工平均工资元；4、X省级机

24、关和事业单人差旅费管理办法。住宿费省外150元/人天省内130元/人天伙食补助费？人?天的补助标准为：省外50元，省内30元。(二)、经双方确认，本次事故造成人员伤残和财产损失 所需费用情况如下：1、医疗费：XX元。(1) 医药费、住院费等(2)、康复费(3)、整容费(4)、后续治疗费依据：最高人民法院人身损害司法解释第十九条：医 疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和 合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的 数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费 以及其他

25、后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。 但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已 经发生的医疗费一并予以赔偿。2、误工费：XX元。事实上交通事故赔偿。依据：最高人民法院人身损害司法解释第二十条：误 工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。 受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一 天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。 受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害 人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉 法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。3、护

26、理费：XX元。依据：最高人民法院人身损害司法解释第二十一条： 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员？有 收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务 报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定 机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人 因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况 等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配 制残疾辅助器具的情况确定护理级别。4、交通费（受害人及其必要的陪护人

27、员）：XX元。依据：最高人民法院人身损害司法解释第二十二条： 交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实 际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应 当与就医地点、时间、人数、次数相符合。5、住院伙食补助费（省外50元/天，省内30元/天）：共X X天共，计义义元。依据：最高人民法院人身损害司法解释第二十三条第 一款：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的 出差伙食补助标准予以确定。6、住宿费和伙食费（受害人本人及其陪护人员）。（1）、住宿费（省外150元/人天，省内130元/人天）。共XX天，共计XX元。（2）、伙食费XX元。（省外50元/人天，省内30元/

28、人天）。共XX天，共计XX元。依据：最高人民法院人身损害司法解释第二十三条第 二款：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部 分应予赔偿。7、营养费：XX元。依据：最高人民法院人身损害司法解释第二十四条： 营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。8、残疾赔偿金：XX元。依据：最高人民法院人身损害司法解释第二十五条： 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照 受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居 民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁 以上的，年龄?增加一岁减少一年；七十五周岁以

29、上的，按五年 计算。受害人因伤致残但实际收入?有减少，或者伤残等级较轻但 造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相 应调整。9、残疾辅助器具费：XX元。依据：最高人民法院人身损害司法解释第二十六条： 残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情 有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的 合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。 10、丧葬费/2=元。依据：最高人民法院人身损害司法解释第二十七条： 丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以 六个月总额计算。11、被扶养人生活费：XX元。依据：最高人民法院人身损害司法解释

30、第二十八条： 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院 所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生 活消费支出标准计算。被扶养人为5成年人的，计算至十八周 岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。 但六十周岁以上的，年龄？增加一岁减少一年；七十五周岁以上 的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的5成年人或 者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还 有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部 分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇 居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。12、死亡赔偿

31、金：XX元。依据：最高人民法院人身损害司法解释第二十九条： 死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配 收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周 岁以上的，年龄?增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五 年计算。13、车辆停运损失费：XX元。依据：最高人民法院关于道交通事故中的财产损失是 否包括被损车辆停运损失问题的批复：在交通事故损害赔偿 案件中，如果受害人以被损车辆正用于货物运输或者旅客运输 经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失的，交通事 故责任者应当予以赔偿。民法通则第117条第3款：受害人因此遭受其他重大 损失的，侵害人应当赔偿损失。14、直接财产损失

32、赔偿费：XX元。依据：民法通则第106条：公民、法人由于过错侵害 国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责 任。15、精神损害赔偿金：XXO依据：最高人民法院人身损害司法解释第十八条：受 害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请 求赔偿精神损害抚。金的，适用最高人民法院关于确定民事 侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释予以确定。精神损害抚。金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义 务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经 向人民法院起诉的除外。按XX省惯例的最高限。上述总计：XX元。（三）、经双方协商，由甲方承担上述费用的XX%,计 元；乙方承担上述费用的

33、XX%,计一元；甲方在扣除自身 损失费用外，尚需支付乙方损害赔偿金总计XX元（大写：）。四、履行协议的方式、地点、期限：（一）、以上损害赔偿金在本协议生效后5天内，在XX 交警大队的主持下向乙方一次性支付。（二）、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时 应当收回之前的XX元收条，一并向甲方出具一次性损害赔偿 金总额XX元的收条，乙方及委托代理人、成年家属必须在收 条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处，复印件留 存于交警队卷宗中备查。（三）、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时 将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证 件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的 甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。（四）、在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助 甲方提供相关证件、票据等资料。五、赔偿金的分配和使用丙方保证本协议给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙 方委托人具有权利人真正的授权。丙方协调受害方赔偿金的合 理分配和使用。六、甲、乙双方的承诺：（一）、甲、乙双方均确认本协议是合法、真实、不可解 除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因 交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方 保证在此协议签字后，双方不得反悔。