手术安全核查表 新版.docx

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1、XX市人民医院手术安全核查表科室： 姓名：床号：住院号：性别： 年龄： 手术日期:麻醉方式：手术方式：手术者： 手术部位：麻醉实施前时间：手术开始前时间：患者离开手术室前时间:患者姓名、性别、年龄正确：是 否 手术方式确认：是口否口 手术部位与标识正确：是口否口 手术知情同意：是口否口 麻醉知情同意：是口否口 麻醉方式确认：是口否口 麻醉设备安全检查完成：是口否口 血氧监测建立是口否口 气道障碍或呼吸功能障碍 无口设备/提供支持口皮肤是否完整：是口否口 术野皮肤准备正确：是 否口 静脉通道建立完成：是口否口 患者是否有过敏史：是口否口 抗菌药物皮试结果：有口无口 术前备血：有口无口假体口/体内

2、植入物口 /影像学 资料口其他：核对时间时分患者姓名、性别、年龄正确： 是口否口 手术方式确认：是口否口 手术部位与标识确认：是口否口手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间口 预计失血量口 手术关注点口 其它口 麻醉医师陈述：麻醉关注点口 其它口 手术护士陈述：物品灭菌合格口 仪器设备口 术前术中特殊用药情况口 术前30分钟内给予预防性抗生素口 其它口 是否需要相关影像资料：是口 否口其他：核对时间时分患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 实际手术方式确认：是口否口 手术用药、输血的核查是口否口 手术用物清点正确：是口否口手术标本确认：是口否口皮肤是否完整：是口否口各种管路：.静脉通路口 中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口 伤口引流口 胃管口 尿管口医疗设备需要检修 是口否口 其他患者去向：恢复室口病房口ICU病房口 急诊口 转院口其他：核对时间时 分麻醉医师签名：手术医生签名：_手术室护士签名：麻醉医师签名：手术医生签名：（代签）手术室护士签名：麻醉医师签名：手术医生签名：手术室护士签名：