黑龙江省中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申报资料目录.docx

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1、附件1县级 编号S市级 编号S省级 编号S黑龙江省中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申报资料目录申请人填写姓名性别年龄身份证号联系方式（手机）联系地址邮编实践机构（地 点）名称1.2.3.申报的专长名称申报技术方法类 别（勾选一项）内服方药类外治技术类平服方药和外治技术类提交材料目录序号材料名称1国家中医药管理局统一样式中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资 格考核申请表一式2份2考生有效身份证明复印件2份3中医医术专长综述6份及相关佐证材料原件1份备注：1.申请人所填写个人信息、申报材料等均需与报名系统一致；4回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表及相关图片资料、影像资料原件

2、各1 份、5例回顾性中医医术实践（病案）资料原件6份5经县级以上公证机关公证的跟师学习合同复印件1份6指导老师的有效身份证明、医师资格证书医师执业证书专业技术职 务任职资格证书复印件各1份或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工 作十五年以上证明原件1份7推荐医师有效身份证明、医师资格证书医师执业证书专业技术职务 任职资格证书复印件各1份8黑龙江省中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核承诺书原件1 份9申请人近期二寸免冠白底彩色照片2张10实践机构医疗机构执业许可证副本复印件（加盖公章）1份11现场辨识中药申报表原件4份12传统医学师承人员出师证书复印件1份13学习笔记、临床实践记录等连续跟师学习中医满五年的证明材料原件1份本人对以上提交材料的真实性做出承诺，如弄虚作假自愿承担其相应的法律责任。承诺人签名：年 月 日2.编号由各级卫生健康行政部门统一填写，S为师承人员，规则为S地 区年份-序列号，如S南岗区2023-0001号。