异地就医备案登记表样表.docx

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异地就医备案登记表（样表）姓名XXX性别男险种0职工医保口城乡居民医保人员类别口异地安置退休人员 口异地长期居住人员 常驻异地工作人员 口异地转诊人员其他：登记类别13新增口变更身份证件号码513XXXXXXXXXXXXXXX参保地联系地址XX市XX区XX街XX号就医地联系地址XX市XX区XX街XX号联系电话11XXXXXXXXXX联系电话21XXXXXXXXXX转往省（市、区）XX 地区（市、州）XX市县（区）XX区温馨提示1 .跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异， 直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。2 .办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院治疗。3 .到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份 即可。4 .未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参 保地现有规定办理。联系电话:也本人口被委托人签 名XX填表日期XX年XX月XX日经办机构:经办人:经办日期: