消化治疗内镜技术操作规范2023版.docx
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1、消化治疗内镜技术操作规范第一节 非食管静脉曲张出血内镜治疗一、上消化道出血紧急内镜检查和止血.二、下消化道出血紧急内镜检查和止血.第二节食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗第三节消化道息肉内镜下治疗.第四节黏膜切除活检及早期癌切除第五节消化道狭窄扩张及支架置入术.第六节经内镜十二指肠乳头括约肌切开术第七节内镜下胆管引流术.一、内镜下鼻胆管引流术.二、内镜下胆管内引流术.第八节内镜下胰管引流术一、内镜下鼻胰管引流术二、内镜下胰管支架引流术.第九节内镜下胰管括约肌切开术及胰管取石术.一、内镜下胰管括约肌切开术.二、内镜下胰管取石术.第十节内镜超声引导下胰腺假性囊肿引流术.第十一节内镜超声引导下腹腔神经
2、从阻滞术.第十二节上消化道异物内镜处理.第十三节内镜下消化道恶性肿瘤的激光、微波、氮离子血浆凝固及射频治一、激光治疗二、微波凝固治疗三、氨离子凝固治疗四、射频治疗.置不恰当,即强行切除息肉或因圈套器破损,机械损伤胃肠壁等所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效 或大的穿孔,应立即转外科手术治疗。3 .灼伤电切时,若电极或电切圈套器安放位置不当,或圈套器附近有导电 的黏液,或息肉较长倒挂,均可引起电流分流烧灼附近正常黏膜组织。电灼伤一 般仅表现为浅表溃疡,偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔,应予以重视。4 .溃疡息肉摘除术后,切断面为坏死凝固物,形成的溃疡多数在2 =4
3、 周内愈合。胃息肉、大肠息肉电切术后,饮食以无渣流质或半流质为宜,不宜过 多进食及过早活动。适当口服肠道不吸收的抗生素,口服液体石蜡以保持大便 通畅。胃息肉电切术后一般常规应用H 2受体阻滞药或质子泵抑制药(PPI)及 胃黏膜保护药。5 .其他高频电切治疗贲门部息肉时,可发生左侧膈肌痉挛,并在心电图上 出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。 所以贲门区息肉电切时须小心,必要时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发 生肠道气体爆炸。因此,大肠息肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道,操作 过程中可进行肠道气体置换,即将肠腔内气体尽量吸净,并充以隋性气体。【注意事项】1
4、 .分次电切法广基隆起、直径大于2 cm的消化道息肉,应分次电凝电切。 第一次电切息肉的一部分组织,再进行第二次甚至第三次电凝电切,直至完全 切除。2 .长蒂息肉的切除圈套器应套在蒂中部或在离根部3 5 mm处紧缩圈套 器。宁可将残蒂保留稍长一些,以免引起胃肠穿孔。3 .术者应技术娴熟,谨慎小心,操作轻柔,动作迅速。绝不能将邻近正常组 织一并套人圈套器,以免误将正常组织切除,扩大创伤面积。4 .小儿结肠息肉内镜切除必须在全麻下进行,内镜医耐应邀请麻醉科、小 儿科医师共同参加操作和监护。小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜:术前要做耐心的解释 工作。有条件的,最好让患儿家畏观看治疗全过程,
5、以消除其顾虑,取得配合。 不合作者,使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。插镜深度以观察左半结肠力主,因 为儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结肠。 幼年型息肉由于蒂部缺乏黏膜肌 层的支持,故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈,切勿用力过猛,一经套住 息肉,稍一紧缩即立刻电凝,否则有勒断的危险。患儿术后一律住院观察,在 医师指导下控制饮食和活动。一旦有并发症出现,及时处理。第四节黏膜切潦活检及早期癌切除黏膜切除活检术又称内镜黏膜切除术,是对常规活检难以确诊的病变进行 大拱黏膜活检的一种方法。现已扩大到消化道黏膜内早期癌的切除领域,本方 法不仅是一种诊断方法,也是一种黏膜内早期癌的内镜下治疗方法.【适应证】1
6、 .六镜下发现黏膜异常改变而常规活检多次未能确诊的病变;2 .黏膜K层病变的诊断;3 .重度不典型增生的黏膜切除;4 .直径小于2 c m的黏膜层高分化非凹陷性早期癌,或小于1 c m的低分 化腺癌的切除。5 .高龄、体弱或不能耐受手术或拒绝手术的早期癌,条件可适当放宽,或 分次切除。【禁忌证】1 .有出血倾向和凝血功能不全者;2 .病灶2crn或已有深层及远处转移的病例。【术前准备】1 .全面查体,查血常规、肝功能、出凝血时间、血小板,凝血酶原时间。2 .内镜下仔细观察病灶,确定病灶范围。内镜超声明确显示病变位于黏膜层 内。1 .基底注药确定病灶范围后,于病灶基底部多点注射生理盐水,1 :
7、10000 肾上腺素生理盐水或高渗盐水,使病变处黏膜呈丘样隆起。2 .负压吸引并圈套拔出内镜后将专用透明帽安装于内镜头端,=张开圈套 器并置于透明帽内,进镜至病变处,对准病灶负压吸引,使病灶进入透明帽内, 用圈套器套住病灶,收缩圈套器同时松开负压吸引,将圈套的病灶推出透明帽, 仔细查看是否套准病灶,必要时松开重新圈套病灶。用双通道内镜切除时,先经 一通道插入抓持钳固定提起病灶,再经另一通道送入圈套器切除病灶。3 .病灶切除确认病灶套取无误后,以高频电流切除。4 .观察创面确认病灶有无出血。5 .取出送检取出整个切下的病灶标本先在泡沫塑板上平铺,周边以大头针 固定拍照或染色,然后固定送病理检查,
8、若为癌组织,应以每2mm宽度切片观 察病灶是否被完整切除。【注意事项】6 .切除前用色素内镜或注射色素标记病灶范围,用内镜超声显示病变深度 和黏膜下层病变的性质,与固有肌层和血管的关系,是确保手术成功和预防并发 症的关键。7 .3cm的高分化非溃疡型黏膜内癌,可试行切除。8 .仔细观察病变的黏膜和周边,要求癌组织边缘距切除边缘最短距离2 mm。 若癌组织距切除边缘 2 mm或边缘不清,应在1周内再次行内镜黏膜切除, 或外科根治切除。若有黏膜下侵犯或血管侵犯者应行外科根洽切除。9 .于术后第1、6、12个月复查内镜各1次,以后5年内每年复查1次。10 病变切除后的局部溃疡,按溃疡病治疗4-6周,
9、幽门螺杆菌(HP)阳 性的早期胃癌患者应根治HP。【并发症】可有术中或术后疼痛、出血,极少有穿孔发生。第五节消化道狭窄扩张及支架置入术消化道狭窄扩张治疗的病例大部分为食管贲门部狭窄,少数为幽门、十二指 肠及直肠狭窄。治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内 镜下扩张器扩张等方法,一般对于恶性狭窄,扩张后将支架置入狭窄部位,可取 得较长期缓解的效果。【适应证】各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者;幽门、十二指肠 壶腹慢性狭窄引起明显胃潴留者;直肠狭窄引起排便困难者。1 .良性疾病(1)上消化道:术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄(憩室切除术后、 内镜下黏膜切除
10、术后、食管静脉曲张硬化剂治疗后、放疗后)、食管蹊、消化性 溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。(2)下消化道:术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎(特别是左侧结肠)、痔 核切除木后等。2 .恶性疾病(1)上消化道:食管癌、贲门癌、胃窦癌;肺癌及恶性淋巴瘤等淋巴结转移 导致外压性食管狭窄。下消化道:结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。【禁忌证】1 .急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全;2 .消化道急性穿孔;3 .狭窄部位有活动性溃疡;4 .患者不能配合。【术前准备】1.人员、设备和器材(1)人员:内镜医师1名,内镜技师(亦可由医师代替)1名,有时需放射技 师1名。(2)设备:X线机,氧气管或
11、氧气瓶,吸引器,心电、血压及血氧监测仪,抢 救设备等。直视型内镜:活检孔在2.8mm以上。(4)导引钢丝扩张器Savary-Guiland扩张器(Bougie); 一套扩张器7根,直径分别为5mm%7mm9mm、11mm、12mm、14mm、15mm的探条和1根导丝,每根探条长70cm, 为头端圆锥形的中空性探条。Rigiflex TTS水囊扩张器:经内镜活检孔道插入,导管长度180cm,可通 过2.8mm的活检孔道。球囊长8cm,有直径 分别为6mm、8mm、10mm 12min 15mni和18mm的导管与压力表相连,球囊最大压力3. 52kg/cm2 (50磅/平方英寸)。Rigifle
12、x ABD气囊扩张器:用于贲门失弛缓症的扩张治疗。循导丝插入导 管长度90cm,气囊校度为10cm,气囊直径有30mm、35mm和100mm三种。 导管直径均为4. 7mm,导丝可通过其孔道。导管与压力表相连,气囊最大压 力1.41kg/ cm2 (20磅/平方英寸)。(6)带膜或不带膜内支架。自膨式支架由钛银合金制成,术前将其压缩在 直径8mm的外套管内,导入器和支架装为一体。【术前准备】1 .术前检查内镜检查:有无喉返神经麻痹及其程度;肿瘤部位及长度;狭窄部位及 长度;有无痿孔形成(必要时经活检孔注水观察患者有无唆嗽狭窄与含管入口 的距离(颈部食管狭窄时,荻窄与贲门的距离(下部食管狭窄时)
13、。上消化道造影检查,肿瘤部位及长度;狭窄部位及饮度;有无食管纵轴 的偏位;有无瘦管形成及其部位和方向。2 .肿瘤浸润或转移的相关检查CT.MRI:有无气管、支气管狭窄;有无大动脉浸润;有无瘦管(指巨大瘦 孔)及其部位和方向;有无肺内浸润,支气管镜检查(必要时):有无气管或支气管狭窄,独窄部位及长度;有无 瘦管形成及其部位和程度。3 .按胃镜或结肠镜检查要求准备。4 .分别与患者及家属谈话,交代可能出现的并发症,并请患者本人及家属签 字。5 .术前肌注哌替咤(度冷丁)50 -100mg,静脉缓慢注射地西泮(安定)7.5 -10mg及丁澳东蔓若碱20mg以减轻痛苦。【操作方法及程序】l.Savar
14、y-Guiland张器操作 应在X线室进行,步骤如下:(1)直视下内镜靠近狭窄部,最好能通过狭窄处,透视下在体表用金属片标记狭窄部位。(3)X线透视下导丝通过狭窄部位15-20cmo沿导引钢丝插入探条扩张器,根据狭窄程度选用不同程度探条,探条通 过时会有一定阻力,此时木者用力要适度,对轻轻旋转探条并推进,当锥形端最 粗段通过后阻力可明显减小.在X线透视下可见到探条的标记已通过狭窄处,将 探条保留l2min。(5)保留导丝于原位,缓慢退出探条,更换大一号的探条重复以上扩张治疗。如推进的阻力不大,可一直更换到15mm直径的探条。(7)如阻力太大,则本次更换的探条最好不要超过3根不同直径的探条。扩张
15、结束后将探条和导丝一同拔出。(9)再次内镜检查确认狭窄扩张程度及确定有无出血和穿孔。6 .RigifiexABD扩张器治疗贲门失弛缓症该气囊不能通过活检钳孔,操作时 先置入导引钢丝,可在X线透视下或内镜监视下进行。内镜监视下扩张步骤如 下:内镜下仔细观察贲门及食管黏膜,进一步除外恶性病变。尽量吸尽食管 腔内滞留液,将胃镜停留在胃窦腔,插入导丝,退出胃镜。循导丝插入气囊扩张导管。(3)在胃镜监视下调整气囊位置,使气囊中段骑跨于贲门处。(4)缓慢充气,进一步确定气囊中段位于贲门处。气囊充气压力4s8磅/平方英寸,如患者无特殊不适将气囊充气达10- 15磅/平方英寸,保留l2min后放气,内镜观察黏
16、膜出血情况,如无明显出血 和穿孔,可于2min后再次充气达磅/平方英寸。(6)缓慢拔出气囊及导丝。再次内镜观察扩张情况并确定有无并发症。7 .钛银合金自膨式支架置入术 支架分为硅胶管和金属支架,两者均由置入 器置入。硅胶支架置入前须将狭窄部扩张到15 mm,置入较困难。金属支架置入方法:(1)插入内镜,从活检孔插入导丝,将导丝置于狭窄下段的食管或胃内,退 出胃镜。(2)循导丝缓慢推入支架导入器,在X线监视下确认支架的中心部位处于狭 窄段的中点并覆盖病变的上下端;若不在X线监视下进行,需用特制测距器 固定位置。打开保险,缓慢拉回外套管,用内套管顶住支架防止其移位。在胃镜监 视下观察支架膨胀情况,
17、约lOmin后支架可完全膨胀。退出支架导入器。插入内镜,检查支架安装情况。(6)如果支架膨胀欠佳,可用TIS球囊扩张。【注意事项】1 .术后禁食12h,然后进半流食。密切观察有无胸痛、咳嗽、发热等。2 .木后观察4h,食管狭窄扩张后注意有无胸部及颈部皮下气肿;胃及大肠 注意腹痛和有无肝浊音界消失。如有应立即胸透以除外穿孔。3 .再次扩张应相隔1周以上。【并发症】1 .出血;2 .穿孔;3 .感染。第六节经内镜十二指肠乳头括约肌切开术经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST),是利用ERCP技术,在内镜下用高 频电刀切开十二指肠乳头括约肌,用以扩大胆管开口。【适应证】1 .十二指肠乳头疾病壶腹周围
18、癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。2 .胆道疾病胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。3 .咨妻腺疾病 急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。4 .配合内镜操作力便于内镜治疗操作,扩大十二指肠乳头开口,如胆道内 支架术、网篮取石术等。【禁忌证】1 .上消化道梗阻,十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。2 .急性的未稳定的心、肺疾患,严重的肝肾功能衰竭。3 .凝血功能障碍及出血性疾病。4 .安装心脏起搏器者应慎用。【术前准备】1 .病人准备了解患者的病史、手术史、药物过敏史,了解影像检查及血尿常规、淀 粉酶及生化检查,并全面了解患者一般情况。(2)向患者及其亲属讲清
19、检查目的、检查中注意事项,可能出现的并发症及 处理方法,消除患者的恐惧心理,并签署手术同意书。使用碘离子造影剂,事先要做过敏试验。术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。术前禁食8h以上,禁水4h以上。(6)术前半小时肌内注射哌替咤(度冷丁)50100mg,地西泮(安定)10mg,山 蔗若碱/异可利定( 654 - 2 /解痉灵)10 mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用 山固若碱(654-2),对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者,慎用 地西泮和哌替咤,应给予静脉输液,根据患者的反应调整用药,心电监护。术前咽部麻醉。2.器械准备应在X线监视下操作。十二指肠镜,高频电发生器
20、,各种十二指肠乳头切开刀、各种导管、导丝; 其他如心电、血压及血氧饱和度监测,常规药物、急救药物、造影剂等。【操作方法及程序】1 .常规切开完成ERCP后将切开刀深插入胆管,缓慢退出切开刀至刀丝露 出,轻收刀丝成弓形,用抬钳器控制切开刀,以防止其滑出胆管,切开刀的位置 最好是刀丝的前端0 . 5 - 0 . 7 cm位于乳头内,视野中并可见刀丝尾端,刀丝 与乳头黏膜垂直于11、12点钟位置,利用抬钳器逐渐上举进行切开,切开愈趋 于完成时,胆管内刀丝应愈少。2 .导丝辅助切开完成插管造影后,通过造影导管置入绝缘导丝,利用双腔 或三腔切开刀(同时可注入造影剂)进行切开。其优点是可避免重复插管,且切
21、 开刀从胆管脱出后可循导丝再插入胆管,也不会误入胰管,但助手要注意导丝 的位置,随时推进导丝,防止导丝与切开刀一起脱出。3 .预切开(1)针型刀乳头预切开法:ERCP未成功、乳头部黏膜水肿、壶腹部肿瘤或壶 腹部结石嵌顿,可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”,利用抬 钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头黏膜及黏膜下 组织后即可见肝胰壶腹扩约肌,继续切开可进入胆管,可见胆汁流出,将针刀插 入胆管,造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀,扩大切口,完成治疗。能通 过导丝的双腔针式切开刀,可使附件更换更加容易。用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开;频繁电凝可造成周围组
22、织损伤、 水肿,应尽量较多地打开黏膜,使其呈扇形分开,容易发现白色的肝胰壶腹扩约 肌。乳头部水肿时,水肿的黏膜较厚,不易掌握深度,较难发现胆管肌层,切开 过深容易引起穿孔,故要慎重操作。(2)推进刀切开法:将犁状乳头切开刀或超短鼻乳头切开刀置于乳头开口处, 顶住开口,沿胆管方向向上推进切开,同时切开乳头黏膜肝胰壶腹括约肌,切 开过程中要靠抬钳器轻轻沿乳头隆起平行推进切开刀,防止其滑脱或深切,避免 造成十二指肠黏膜损伤或穿孔。经胰管胆管切开法:胰管深插成功而胆管不显影,可将切开刀插入胰管, 向胆管方向(11点钟处)做小切开后,于切开口左上方插入胆管,可根据情况 进一步扩大切口。4 .沿导管针式刀
23、切开法 常用于毕罗式胃切除木后。插管成功后,于胆管内 置入塑料内支架,用针型切开刀于胆管方向(6-7点钟位置)沿支架切开十二指 肠乳头。在行EST治疗时,应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志,来确定 切开的长度:大切开或全切开:自十二指肠乳头开口切开至十二指肠乳头根部;中切开: 自十二指肠乳头开口切开乳头的4/5;小切开:自十二指肠乳头开口切开乳头的1/2 至 3/5 o5 .EST后胆道取石法(1)网篮取石术:应用取石网篮直接将结石取出,可取出直径10mm左右的 结石。(2)气囊取石:适用于胆管内较小结石,或碎石术或结石残渣及胆泥的排出。内镜下机械碎石术:适用于胆管内较大结石,或相对于胆
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