附件4 母婴保健技术服务执业许可申请表.docx
( 4.5 )《附件4 母婴保健技术服务执业许可申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《附件4 母婴保健技术服务执业许可申请表.docx（11页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、徐州市卫生健康行政许可申请表申请事项 申请单位（盖章） 申请日期徐州市卫生健康委员会制市级卫生健康行政部门审查意见审查 人员 意见签字：年 月 日主管 处室 意见签字：年 月 日委领导审核意见签字：年 月 日填表说明一、本表用于医疗保健机构申请徐州市母婴保健技术服务执业许可。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料 均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复 印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成 册，并加盖骑缝印。五、填表具体要求1、医疗机构代码按照卫统发（1991
2、）第6号文件卫生单位名称代码 及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。2、医疗保健机构简况隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。服务对象：填写要求同上。法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓 名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定 代表人姓名。3、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况在科室设置情况表的口内用划方式填报。医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填 报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目； 未开展的服务
3、科目不必填报。4、人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术 考核合格证书的医疗保健技术人员。5、母婴保健技术服务仪器设备情况医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设 备标准，逐项填写。母婴保健技术服务执业许可申请所附材料：（请在所提供材料前的口内打“J”）申请单位地址邮编机构类别所有制形式全民集体私人中外合资合作其他联系人电话申请项目助产技术放置/取出宫内节育器口口输卵（精）管结扎术口人工终止早期妊娠手术口人工终止中期妊娠手术婚前医学检查口其它 1、医疗机构执业许可证正、副本复印件；2、有关人员的执业、资格证书复印件； 3
4、、有关人员的母婴保健技术考核合格证书复印件； 4、母婴保健技术服务执业许可证复印件及其副本（有效期满申请换发的机构 提供） 5、审批机关规定的其他材料（如法定代表人等登记项目有变更者须提交的相应 证明材料等）。注：以上提供复印件的，需现场核对原件。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成法定代表人/负责人（签字）准和规定。如有不实之处或侵权行为, 的一切后果。申请单位（签章）医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级等登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口
5、所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （）n （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区 属人 （盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属力 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他（）主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （）机构地址电话传真邮政编码法人姓名性别口男女主姓名性别男女出生年月专业要 负 责出生年月专业代 表职务职称职务职称最高学历人最高学历服务方式社区母婴保健 口门诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置
- 配套讲稿：
如PPT文件的首页显示word图标，表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制：
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片，仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词：
- 附件4 母婴保健技术服务执业许可申请表 附件 母婴 保健 技术服务 执业 许可 申请表
淘文阁 - 分享文档赚钱的网站所有资源均是用户自行上传分享，仅供网友学习交流，未经上传用户书面授权，请勿作他用。
限制150内