：急性胰腺炎药物治疗总结（全文）.docx

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1、最新：急性胰腺炎药物治疗总结（全文）急性胰腺炎（AP ）是常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器 官及系统而成为重症急性胰腺炎SAP X中国20年间AP发病率由0.19% 上升至0.71% 10科学合理地使用药物是AP的治疗非常重要的一环2,这其中，有许多细 节问题需要大家注意。我们先看一个病例3。病例资料：患者，男，42岁。以突发上腹痛4小时入院，患者4小时前劳累后突发上腹中部持续性疼 痛，阵发性加重，伴恶心、腹胀、未呕吐，无发热、黄疸、胸痛、胸闷、 气短等不适。查体：上腹中部及右侧压痛（+）,局部肌紧张，肠鸣音减弱，余正常。 近十年期间患者反复发作急性胰腺炎10次，有高脂血症家族史

2、,发现高 脂血症10年，服用非诺贝特胶囊0.2g , 3次/日，平时服药不规律，血 10索明果，李英宽.乌司他丁联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎的临床效 果几河南医学研究，2020 , 29(16) : 2940-2941.口 1胡馨月，张利鹏.急性胰腺炎抗菌药物治疗研究进展山中华危重病急救 医学,2018 , 30(7) : 708-711.12郭军，王宇，饶友义，等.国内外急性胰腺炎诊治指南用药推荐意见的 比较几医药导报,2019 , 38(9) : 1218-1225.13王满，王树俊.低分子肝素联合非诺贝特治疗高脂血症性急性胰腺炎的 效果观察几河南医学研究,2018,27(14) : 2

3、553-2555.14李蕾，何文华，吕农华.高甘油三酯血症性胰腺炎的降脂治疗进展J. 中华医学杂志，2021 , 101(21) : 1619-162115赵慧佳，吴东，吴文铭.高脂血症性胰腺炎研究进展北协和医学杂志, 2022 , 13(4) : 637-643.脂控制不佳，无其他病史。入院急查血淀粉酶：955 IU/LT ,尿淀粉酶：3960 IU/L1 ,腹部CT : 胰头大，脂肪肝，考虑急性胰腺炎。抽血标本呈乳糜血，血糖12.55 mmol/L , TG 24.75 mmol/LT , CHO 9.47 mmol/Lto入院诊断：急性复发性胰腺炎；高脂血症。确诊后即给予禁食，胃肠减压，

4、抑制胰腺分泌及胰酶活性药物，解痉、镇 痛、控制炎症反应、支持、降血脂、对症等药物，行正规保守治疗，效果 良好，第3天症状缓解。复查腹部CT :胰周毛糙，少量渗出，血尿淀粉 酶恢复正常,TG 7.92 mmol/L ,CHO 6.28 mmol/L ,血糖 5.13 mmol/L, 第7天开始进食水，服用非诺贝特胶囊0.2g , 3次/日，14天恢复日常 饮食。案例分析：近年国内统计结果显示，高脂血症已超过酒精成为AP的第二大病因，而 因高脂血症所致AP与血清甘油三酯（TG ）水平显著升高密切相关，因此 其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP ） 4o由于发病24 h内的血清TG水平

5、与HTG-AP病情严重程度呈正相关，在 发病72 h以内，特别是24 h以内快速降低血清TG水平是阻止病情加重 的关键。在紧急降脂之后，住院期间仍需持续维持血清TG在5.65mmol/L以下。HTG-AP患者出院后容易复发，需长期控制血清TG水平在5.65mmol/L 以下，以预防复发。如改变生活方式不能有效控制血清TG水平，应服用 降脂药，首选贝特类，其次是脂肪酸和烟酸衍生物，对于胆固醇升高 者服用他汀类降脂药物5。本例为HTG-AP患者,近10年间反复发作10次，该患者反复发作的原 因，主要为患者平时服药不规律，导致血清TG水平控制不佳，充分说明 出院后长期调脂治疗对预防急性胰腺炎有非常重

6、要的意义。关于AP的药物治疗，需要大家注意的细节问题还有哪些？请接着往下看:1、在入院后24h内接受止痛治疗AP患者应在入院后24h内接受止痛治疗，以避免影响患者的生活质量 1,6o根据病情慎重选择止痛药物，可在严密观察病情下注射盐酸布桂嗪、盐酸 哌替咤等。不推荐应用吗啡类药物或胆碱能受体拮抗剂如阿托品、山食若 碱等。常规药物疼痛控制欠佳时也可考虑采用麻醉类镇静药，如右旋美托 咪陡、芬太尼、咪达睫仑等26。对于HTG-AP患者，应避免应用可导致血脂升高的镇痛镇静药物，如丙泊 酚等。有研究证实，酒石酸布托啡诺镇痛镇静安全性高，可用于HTG-AP 患者的镇痛镇静4。2、不推荐应用羟乙基淀粉作为胶体

7、液应用于液体复苏羟乙基淀粉可能增加多器官功能衰竭以及持续性肾脏替代治疗的比例，且 对生存率无明显改善，故不推荐应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复 苏 27。3、早期足量应用生长抑素和蛋白酶抑制剂生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用, 也可对抗全身炎症反应综合征，对于预防内镜下逆行胰胆管造影术术后胰 腺炎也有积极作用，研究发现奥曲肽可减少器官衰竭1-2,8-9。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP进展有关的胰酶 活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症1,2/0。4、不推荐所有AP患者常规预防性使用抗生素AP患者预防性使用抗生素与病死率或

8、发病率的显著降低无关。因此，不 推荐所有AP患者常规预防性使用抗生素。急性胆管炎或经证实的胰腺外感染患者应使用抗生素，对于出现脓毒症迹 象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者，必须及时使用抗生素。对于感染性坏死的患者，应该使用已知可穿透坏死胰腺的抗生素，抗菌谱 应包括需氧和厌氧革兰阴性和革兰阳性菌。可选择第三代头抱菌素、哌拉 西林/碳青霉烯类药物。喋诺酮类药物一般仅用于对B-内酰胺类药物过敏的 患者。碳青霉烯类药物仅用于危重患者。另外甲硝嘤的抗菌谱几乎只针对 厌氧菌，也能很好地渗透到胰腺1 -2,11 -1205、轻型HTG-AP患者胃肠功能可耐受时应尽早口服降脂药物，首选贝特 类降脂药物

9、HTG-AP与高甘油三酯血症互为因果，因此,迅速降低血清TG水平从而 中断TG和炎性反应之间的恶性循环是救治HTG-AP患者的核心环节。病情稳定的轻型HTG-AP患者如胃肠功能可耐受应尽早口服降脂药物。首选贝特类降脂药物，不仅可减少肝脏TG生成，还可促使TG逆向转运,进而显著降低TG水平。其他可选择他汀类药物、烟酸。co-3脂肪酸不仅可抑制肝脏TG生成，还可通过降低低密度脂蛋白和CM 的水平而增强降脂效果4-5。6、低分子肝素治疗HTG-AP应与其他降脂药物联合应用鉴于病情严重的HTG-AP患者长时间大量使用低分子肝素可能导致血液 中的TG水平再次升高,因此用以治疗HTG-AP时建议联合使用其

10、他降脂 药物。对于无出血倾向的HTG-AP患者，建议在入院时给予低分子肝素100 U/kg (单次剂量不超过5000 U )，间隔时间212小时，持续治疗1014 日；给药方式首选皮下注射；HTG-AP患者采用低分子肝素治疗过程中需 监测凝血功能4-5,13-15。7、尽早应用胰岛素控制HTG-AP可降低血清TG水平胰岛素可用于降低血清TG水平，应用时需监测血清TG水平并严格监测 血糖。血糖控制在200 mg/dL(11.1 mmol/L )以下，最好维持在110150 mg/dL ( 6.1 8.3 mmol/L )以使血清TG水平快速降低至500 mg/dL (5.65 mmol/L )以

11、下。胰岛素联合低分子肝素治疗HTG-AP安全且有效，可作为基层医院治疗 HTG-AP患者的优选降脂方案4-5。8、HTG-AP无血糖异常时静脉泵入胰岛素静脉泵入胰岛素0.1 0.3 U/( kg-h );每12 24 h需检测1次血清TG 水平,血清TG水平4 500 mg/dL(5.65 mmol/L)时停用胰岛素治疗；需 严格监测血糖Eifi机血糖维持范围为110150 mg/dU 6.1 8.3 mmol/L ) 4-5。9、HTG-AP合并糖尿病病史或血糖异常时首选静脉或皮下持续泵入胰岛 素进食患者初始胰岛素日总量为0.5 1.0 U/ ( kgd ),其中50% 60%为 基础量(分

12、6 8个时段按不同剂量持续泵入)，剩余40% 50%于三餐 前15 30 min分别追加给药,常规频率监测血糖即可。血糖200 mg/dL (11.1 mmol/L )者以 0.1 0.3 U/( kgh )为初始齐I 量并持续静脉泵入胰岛素，每14 h监测1次血糖并调整胰岛素泵入剂里。血糖为150200 mg/dL( 83-11.1 mmol/L )时需警惕低血糖的发生, 可同时给予5%葡萄糖葡萄糖：胰岛素比例为(4 6 ) g : 1 U以预防低 血糖的发生。控制血糖至 110-150 mg/dL( 6.1 83 mmol/L )，当血清TG 水平4500 mg/dL ( 5.65 mmo

13、l/L )时停用胰岛素。如发生持续性低血糖，需停用胰岛素4-5。10、HTG-AP患者发病72h内禁用脂肪乳发病72 h后腹痛已缓解且血清TG水平W500 mg/dL ( 5.65 mmol/L )的 HTG-AP患者可谨慎应用短、中链脂肪乳，但需严密监测血清TG水平。发病72h内禁用任何脂肪乳剂；发病72 h后腹痛已缓解且血清TG水平4 500 mg/dL ( 5.65 mmol/L )者,如血糖控制不佳,可根据营养支持目标 谨慎应用短、中链脂肪乳并监测血清TG水平，血清TG水平500 mg/ dL (5.65 mmol/L )时停用4-5,13-15。参考文献： 川中华医学会急诊分会，京津

14、冀急诊急救联盟，北京医学会急诊分会，北 京医师协会急救医师专科分会，中国医药卫生文化协会急诊急救分会.急性 胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识几中华急救医学杂志，2021 , 30(2): 161-172.0中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，中华胰腺病杂志编辑委员 会,中华消化杂志编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)J. 中华胰腺病杂志,2019, 19(5) : 321-331.刘刚锋.高脂血症致急性复发性胰腺炎1例几中国社区医师(医学专业), 2012 , 14(25) : 198.4高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识专家组.高甘油三 酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识

15、几中国全科医学,2021 ,24(30): 3781-3793.5何文华，祝荫.高三酰甘油血症性胰腺炎的诊断和降脂治疗策略J.中华胰腺病杂志，2022 , 22(4) : 241 -246.孙备，李冠群.急性胰腺炎临床研究进展与展望几中国实用外科杂志,2020,40(2) : 171-175 , 179.7霍晓霞,李辉，张晓岚.急性胰腺炎治疗研究进展几临床荟萃，2019 , 34(11) : 1030-1033.8季阳阳.生长抑素治疗急性胰腺炎的临床疗效J.吉林医学,2020 ,41(4): 832-833.9臧夫宁.生长抑素联合泮托拉嘤钠治疗急性胰腺炎的疗效分析J.系统医 学,2020 , 5(21) : 68-70.