临床药物治疗学总结归纳.pdf

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1、实用文档.临床药物治疗学 总结归纳 第一节 药物治疗的一般原那么 药物治疗的一般原那么：有效性、平安性、经济性、标准性。第二节 药物治疗的根本过程 一、治疗药物选择的根本原那么 1.平安性：用药平安是药物治疗的前提。2.有效性：是选择药物的首要标准。3.经济性：治疗总本钱，而不是单一的药费。4.方便性：可能影响患者对治疗的依从性。二、给药方案制定和调整的根本原那么及方法 一制定药物治疗方案的原那么使患者获得适度、有效、经济、标准的药物治疗。需考虑以下方面：1.为药物治疗创造条件，改善环境、改善生活方式。2.确定治疗目的，选择适宜药物 3.选择适宜的用药时机，强调早治疗。4.选择适宜的剂型和给药

2、方案。5.选择合理配伍用药。6.确定适宜的疗程。7.药物与非药物疗法的结合。二制定给药方案的方法 1获取患者的个体数据体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等；2按群体参数计算初始剂量方案，并用此方案进展治疗；3患者评估：个体药效学疗效、不良反响和药动学血药浓度；4必要时，按个体数据重新计算剂量方案。1半衰期小于 30 分钟：治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大，这样才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。2半衰期在 30 分钟8 小时：治疗指数低的药物，每个半衰期给药 1 次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物可每 13 个半衰期给药 1

3、次。3半衰期在 824 小时：每个半衰期给药 1 次，如果需要立即到达稳态，可首剂加倍。4半衰期大于 24 小时：每天给药 1 次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即到达治疗浓度，可首剂加倍。通过调整给药剂量或给药间隔时间，到达所需平均稳态血药浓度。K 消除速率常数，Vd 表观分布容积，Cl 去除率，F 生物利用度，D 给药剂量，给药间隔时间 记住一句话：给药次数越频繁，血药浓度波动越小；给药间隔越大，药物的波动越大。三调整给药方案的方法：改变每日剂量、改变给药次数，或两者同时改变。第三节 药物不良反响 一、根本知识常考内容 一不良反响ADR的定义及分型 1.定义：正常剂量的合格药

4、物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反响。2.不良反响的分类：病因学 1A 型量变性异常：由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。A 型不良反响特点：与药物的常规药理作用密切相关；实用文档.剂量相关；具有可预见性；发生率高，死亡率低；时间关系较明确，可重复。A 类不良反响分类：需要记住 副作用 毒性反响 后遗效应 首剂效应 继发反响 停药综合征 2B 类质变型异常：与用药者体质相关，B 型不良反响特点：常规的药理作用无关，用常规毒理学方法不能发现，难以预测；与剂量无关；发生率低，死亡率高；非预期；时间关系明确。B 类不良反响包括：需要记住 变态反响 特异质反响 3C 型：

5、一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。C 型不良反响特点：背景发生率高；非特异性指药物；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；机制不清。例如妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。二不良反响的原因及临床特征：副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反响。特点：治疗作用与副作用是相对的；取决于药物的选择性。毒性反响：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反响。急性毒性：用药后立即出现。多损害循环、呼吸和神经系统。慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内分泌。特殊毒性：包括“三致，致癌、致畸、致突变 后遗效应：停药后，血药

6、浓度降到阈浓度以下时残存的效应。例：镇静催眠药引起的“宿醉。变态反响：少数免疫反响异常患者，受某些药刺激后发生的免疫异常反响。与毒性反响的区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。特点：1.过敏体质容易发生；2.首次用药很少发生；3.过敏性终生不退；4.构造相似药物有穿插过敏。特异质反响：是一类先天遗传异常所致的反响。例：蚕豆病。继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。例：广谱抗生素引起的二重感染。停药反响：指长期用药突然停药后原有疾病重新出现或加剧，又称停药病症或反跳现象。如:长期使用糖皮质激素、可乐定或普萘洛尔突然停药，都可引起反跳现象。首剂效应：某些药物在开场应用时，由于机体对药

7、物的作用尚未适应，而引起较强烈的反响。如：哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。可致停药反响的药物：扩展内容 镇静催眠药停用引起兴奋亢进；血管扩张药停用引起血管收缩；抗高血压药停用引起血压骤升；抗心绞痛药停用引起心绞痛发作；平喘药停用引起哮喘发作加剧；糖皮质激素停用引起肾上腺功能缺乏病症；三不良反响的诱发因素 1药物本身的药理作用引起不良反响 以治疗作用为根底，药物本身药理作用引起的不良反响：如：抗肿瘤的细胞毒性药可干扰细胞增殖，该作用可累及正常增殖组织。由于治疗目的不同而引起的不良反响：如：阿托品 药物本身独有的不良反响：如：氨基糖苷类的耳、肾毒性，磺胺药的胃肠道刺激作用等。2药物

8、相互作用：联合用药过程中由于药物相互作用带来的不良反响也常有发生。如抗焦虑药地西泮和催眠药水合氯醛合用可致过度抑制；降低血小板聚集的药物如阿司匹林与华法林合用可增加出血的倾向；氨基糖苷类与强利尿剂合用导致肾功能损害发生率增加；他汀类药物与贝特类药物合用导致横纹肌溶解症。实用文档.3与制剂相关的不良反响 1药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用，例如青霉素类分解产生青霉烯酸可导致过敏。2药物赋形剂、溶剂、染色剂等都有可能成为诱发不良反响的因素。3药物杂质的影响：如胶囊染料会引起固定性药物疹。4给药方法的影响 1给药途径的影响：“能口服不肌注，能肌注不输液。2给药间隔和时辰的影响：给药间

9、隔和给药时辰不当。如时间依赖性抗菌药物应一日屡次给药。3给药剂量和持续时间的影响：给药剂量过大或过小。4药物配伍不当或给药速度不正确。5减药或停药的影响：激素、降压药突然停药发生的反跳现象。1年龄 2性别 3遗传和种族 4生理状态：孕妇用药、哺乳期妇女用药 5病理状态 1环境 2生活、饮食习惯：高脂饮食饮酒饮茶吸烟 3食物、营养状态 四预防 1药物选择：选择适宜的药物，注意特殊人群用药，掌握所用药物的禁忌证、慎用、本卷须知。询问药品不良反响史。2用法用量：降低剂量可防止或减轻 ADR，正确选择给药途径。3药物相互作用：防止不合理联合用药。2.B 类变态反响的预防过敏反响)1一般不能用降低剂量防

10、止过敏反响的发生；2询问药物过敏史；3注意穿插过敏；4皮试。二、监测:指药品不良反响的发现、报告、评价和控制的过程。一监测的目的和意义 二监测的方法:目前常用的检测方法有自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结系统等 1.自愿呈报系统(又称黄卡制度)2.集中监测系统 3.记录联结系统 三程度分级标准 轻度：指轻微的反响或疾病，病症不开展，一般无需治疗。中度：指不良反响病症明显，重要器官或系统功能有中度损害。重度：危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷 导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 导致住院或者住院时间延长 导致其他重要医学事件 四因果关系评价原那么了解 1.根据 Kareh Lasag

11、na 评定方法:我国评价等级分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价和无法评价六个等级。五报告范围 新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反响；其他国产药品，报告新的和严重的不良反响。进口药品自首次获准进口之日起 5 年内，报告该进口药品的所有不良反响；满 5 年的，报告新的和严重的不良反响。六不良反响的通报和药物戒备信号略 三、信息 四、药源性疾病 一药源性疾病的概念：指因药物使用而引致机体组织或器官发生功能性或器质性损害。实用文档.二常见药源性疾病发生原因 1.患者的因素：年龄因素、性别因素、遗传因素、根底疾病因素、过敏反响、不良生活方式。1与药理作用有关的因素：其中包括药品的副作

12、用；药物本身的作用；药品的毒性反响；药品的继发反响；药品的后遗效应；药品的致癌作用；药品的致畸作用及药品的致突变作用等，都可引起药源性疾病。2药物相互作用因素：包括药物配伍变化；药动学的相互作用及药效学的相互作用，其中药动学的相互作用又从影响药物吸收，影响药物分布；影响药物的代谢及影响药物的排泄四个方面，都可引起药源性的疾病。3药物制剂因素：包括药品赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂等因素导致的药源性疾病；药物分解产物所致的药源性疾病及污染物、异物所致的药源性疾病。4药物使用因素：三临床特点：与病理性疾病的临床表现根本一致，其中最多见的是过敏反响 四防止药源性疾病的原那么 提高临床平安用药水平：1用

13、药要有明确的指征，对症用药，切忌随便用药。2选用药物时要权衡利弊，尽量做到个体化给药，并要注意用法与用量。3用药品种应合理，应防止不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良的相互作用。4了解患者的过敏史或药物不良反响史，这对有过敏倾向和特异体质的患者十分重要。5老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的不良反响，至于小儿，尤其是新生儿，对药物的反响不同于成人，其剂量应按体重或体外表积计算，用药期间应严密观察。6孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠初期的 3 个月内应尽量防止使用药物，假设用药不当有可能使胎儿致畸形。7肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还

14、应适当减少剂量。8应用对器官功能有损害的药物时，须按规定进展相关器官的检查，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。9用药过程中，应注意观察药物不良反响的早期病症或迟发反响，以便及时停药和处理。10加强临床药师对临床的药学效劳，临床药师要深入临床工作，及时为临床医师、护理部门及患者提供正确的药学信息，协助制定合理的给药方案，实施全面的药学监护。五、药物流行病学 一根本概念 运用流行病学的原理、方法，研究药物在人群中的应用及效应的学科。主要对药物上市后进展监测、对广阔的用药人群进展研究。二研究方法 1病例对照研究 2前瞻性队列研究 3实验性

15、研究 第四节 药物相互作用 一、药物相互作用概述 二、药动学方面的相互作用 药物在胃肠道吸收时相互影响的因素有：1胃肠道 pH 的影响 1对药物溶解度的影响：某些抗真菌药物如酮康唑和伊曲康唑要在胃内的酸性环境中充分溶解，进而在小肠中吸收。假设合用升高胃内 pH 的药物，如质子泵抑制剂、H2 受体阻断剂和抗酸药，可显著减少这些药物的吸收，降低血药浓度。此时宜改用氟康唑，因其吸收不受 pH 影响。2对药物解离度的影响：“酸酸碱碱促吸收；酸碱碱酸促排泄 影响弱酸性药物吸收的药物拓展内容实用文档.碱性药物碳酸氢钠；抑制胃酸分泌的药物：抗胆碱药、H2 受体阻滞剂、质子泵抑制剂；弱酸性药物包括：阿司匹林、

16、保泰松、四环素类、喹诺酮类、康唑类。影响弱碱性药物吸收的药物拓展内容 酸性药物；碳酸氢钠能增加弱碱性药物的吸收；弱碱性药物包括：氨茶碱、大环内酯类抗生素。2胃肠道动力变化对药物吸收的影响：小肠:主要吸收部位)促胃动力药可使药物提前进入肠道如：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利；抑制胃排空可使药物延迟进入肠道如：抗酸药、抗胆碱药、止泻药、镇静催眠药；泻药明显加快肠蠕动，可减少药物的吸收。3络合作用 含二价或三价金属离子的化合物包括：钙盐、铁剂、氢氧化铝、枸橼酸铋钾；容易发生螯合作用的药物：四环素、喹诺酮类等。钙盐可与四环素类形成难吸收的络合物；铁剂可降低四环素及青霉胺的吸收；氢氧化铝凝胶影响乙胺丁醇

17、、地高辛的吸收；硫糖铝减少苯妥英钠、喹诺酮类、甲状腺素的吸收；4吸附作用 白陶土可减少林可霉素的吸收；活性碳影响对乙酰氨基酚的吸收；考来烯胺可吸附阴离子型及弱酸类药物，如阿司匹林、保泰松、甲状腺素、华法林以及地高辛等。5食物对药物吸收的影响 多数情况食物减少药物吸收；有时食物增加药物吸收：螺内酯、青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类；食物中脂肪可增加脂溶性药物的吸收：脂溶性强的药物抗生素的酯化物、灰黄霉素、地高辛、维生素 B2 等。6肠的吸收功能的影响 细胞毒类抗肿瘤药如甲氨蝶呤、卡莫司汀、长春碱等能破坏肠壁黏膜，从而阻碍其他药物的吸收。承受这些化疗药物的患者，其合用的苯妥英钠或维拉帕米的吸收可减

18、少 20%35%，并导致这二药的疗效下降。7肠道菌群改变的影响：口服地高辛后，约在 10%的患者肠道中，地高辛能被肠道菌群大量代谢灭活。红霉素、四环素和其他广谱抗生素能抑制这些肠道菌群，可使地高辛血药浓度增加一倍。口服广谱抗生素抑制肠道菌群后，使维生素 K 合成减少，可加强香豆素类抗凝药的作用，应适当减少抗凝药的剂量。8其他 维生素 C 具有强复原性，不宜与碱性药物、氧化剂、核黄素等合用等；三环类抗抑郁药及阿托品的抗胆碱作用引起口干，可使硝酸甘油舌下含片的吸收减慢；局麻药参加缩血管药，可以减少局麻药吸收，延长麻醉效果。1竞争蛋白结合部位：药物与血浆蛋白特别是白蛋白结合，结合力高的可将结合力低的

19、置换，导致被置换的药物游离型增多，药效加强；药物在蛋白结合部位的置换作用 置换药 被置换药血药浓度升高 临床后果 水杨酸类、保泰松、磺胺药 甲苯磺丁脲等磺酰脲类口服降糖药 低血糖 水杨酸类、呋塞米、磺胺药 甲氨蝶呤 白细胞减少症 水杨酸类、氯贝丁酯、水合氯醛 华法林 出血实用文档.磺胺药 硫喷妥钠 麻醉延长 磺胺药 胆红素 新生儿核黄疸 呋塞米 水合氯醛 出汗、脸潮红、血压升高 维拉帕米 卡马西平、苯妥英钠 两药毒性增强 2影响药物与组织结合 改变组织血流量：去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使利多卡因的代谢速度下降，血药浓度增加价；异丙肾上腺素增加肝血流量。组织结合位点的竞争置换：奎尼丁将地高辛从

20、骨骼肌的结合位点上置换下来，使地高辛的血药浓度增高。3.代谢过程的药物相互作用：约占药动学相互作用的 40%肝药酶诱导剂与肝药酶抑制剂对其它药物的影响“提高毅力、抵抗诱惑 主要细胞色素 P450 的常见底物、抑制剂、诱导剂 CYP 酶 底物 诱导剂 抑制剂 1A2 咖啡因、茶碱、丙米嗪、美西律、非那西丁 奥美拉唑、兰索拉唑、利福平、苯巴比妥、烟熏食物 喹诺酮类、环苯贝特、氟伏少明 2A6 香豆素 地塞米松 香豆素 2B6 环磷酰胺 苯巴比妥 2C8 紫杉醇 利福平 磺胺苯吡唑 2C9 甲苯磺丁脲、苯妥英 利福平、巴比妥类 磺胺苯吡唑、氟康唑、苯妥英、华法林 2C19 S美芬妥英、奥美拉唑 利福

21、平、巴比妥类 氟伏少明、甲苯磺丁脲 2D6 氟西汀、普罗帕酮、美托洛尔、普萘洛尔、丙米嗪 氟丁汀、帕罗西汀、去甲替林、奎尼丁 2E1 氯唑少宗、乙醇、对乙酰氨本酚、氟烷 异烟肼、乙醇 红霉素、环孢素、双硫仑 3A4 环孢素、特非那定、硝苯地平、胺碘酮 糖皮质激素类、卡马西平、利福平、苯妥英 酮康唑、红霉素、西咪替丁、西柚汁 1酶诱导作用使其它药物活性代谢加快，药效减弱。由酶诱导而引起的药物相互作用的实例 目标药 酶诱导剂 临床后果 口服抗凝药 苯巴比妥 抗凝作用减弱，凝血酶原时间缩短 多西环素 苯巴比妥 抗菌作用减弱 口服避孕药 利福平、利福布汀、由格列酮 可引起意外怀孕或突破性出血 环泡素

22、苯妥英钠、卡马西平 环孢素浓度降低，导致移植物排斥 糖皮质激素 苯妥英钠、利福平 代谢增强可能导致治疗失败 美沙酮 苯妥英钠 催促戒断病症出现 环磷酰胺 苯马比妥 环磷酰胺为前体药物，在体内代谢为醛磷酰胺而作用，加速代谢可加强细胞毒性 卡马西平 拉莫三嗪 增加环氧化代谢物的浓度导致毒性 对乙酰氨基酚 长期嗜酒 低剂量时也产生肝毒性 导烟肼 利福平 增加肼类中间产物的浓度，提高药物性肝炎的发生率 2酶抑制作用使其它药物代谢减慢，药效增强。由酶抑制而引起的药物相互作用的例子 目标药 酶抑制剂 临床后果 双香豆素类 氯霉素 代谢受阻，可引起出血 茶碱 环丙沙星、红霉素 茶碱代谢受阻，血药浓度升高，出

23、现不良反响，甚至可致死 麻黄碱、间羟胺 呋喃唑酮 血药浓度上升，血压异常升高 巯嘌呤、硫唑嘌吟 别嘌醇 别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，使巯嘌呤、硫唑嘌呤的代谢受阻，效应增强，有危险性 他克莫司 红霉素、克拉霉素、酮康唑 蓄积中毒，表现 QT 间期延长，心律失常、严重者导致室颤和猝死实用文档.甲苯磺丁脲 氯霉素 低血糖休克 酶抑制能否引起有临床意义的药物相互作用取决于以下几种因素：目标药的毒性及治疗窗的大小。是否存在其他代谢途径。细胞色素 P450 酶的遗传多态性。影响药物肾排泄的相互作用主要表现在：改变尿液的 PH 值；“酸酸碱碱促吸收、酸碱碱酸促排泄 例如，苯巴比妥、水杨酸类中毒时，给予碳酸氢钠碱

24、化尿液使药物解离度增大，重吸收减少，增加排泄。尿液酸碱性对药物排泄的影响 尿液性质 使排泄增多的药物 碱性 巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸、水杨酸类、萘啶酸、链霉素 酸性 吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨茶碱、氯喹、奎尼丁、阿米替林 干扰肾小管分泌；“竞争性抑制 例如：丙磺舒和青霉素竞争肾小管上的酸性转运系统，可延缓青霉素的排泄；呋塞米和依他尼酸均能阻碍尿酸的排泄；阿司匹林可减少甲氨蝶呤的排泄而加剧其毒性反响。一些由肾小管主动分泌排泄的弱酸性和弱碱性药物 弱酸性药物 弱碱性药物 弱酸性药物 弱碱性药物 乙酰唑胺 阿米洛利 甲氨蝶呤 哌替啶 阿司匹林 多巴胺 青霉素

25、季胺类药 头孢噻啶 组胺 丙磺舒 奎宁 呋塞米 阿的平 水杨酸 妥拉苏林 吲哚美辛 吗啡 磺吡酮 氨苯蝶啶 影响肾血流：干扰药物肾排泄的药物 受影响药物A 干扰药物 结果 青霉素类、头孢菌素类 丙磺舒 A 的血药浓度升高，某些药物可出现毒性 氨苯矾、萘啶酸 PAS、吲哚美辛、甲氨蝶呤、水杨酸盐及某些其他 NSAID A 的血药浓度升高可出现严重毒性 格列本脲 保秦松、醋酸已脲、甲苯磺丁脲 降糖作用加强并延长 三、药效学方面的相互作用 药物效应的协同作用 相互作用的药物 相互作用的结果 非甾体抗炎药和华法林 增加出血的风险 氨基糖苷类和呋塞米 增加耳、肾毒性 氨基糖苷类和神经肌肉阻断剂 增肌神经

26、肌肉阻断作用 氨基糖苷类和头孢噻吩 增加肾毒性 利福平和异烟肼 增加肝毒性 血管紧张素转换酶抑制剂和保钾利尿剂 增加高血钾的危险 受体阻断剂和钙离子通道阻断剂 心动过缓和停搏 氯氮平和复方磺胺甲恶唑 增加骨髓抑制的风险 抗高血压药和硝酸甘油 增加降压作用，甚至发生体位性低血压 乙醇和镇静催眠药 增加镇静作用 1氨基糖苷类硫酸镁、筒箭毒碱、安定合用，加强呼吸肌麻痹作用；2-受体阻滞剂硝酸酯类，抗心肌缺血作用增强，常用于心绞痛治疗；3异丙嗪杜冷丁，镇痛作用增强；实用文档.4锂制剂甲基多巴、氟哌啶醇，引起严重的帕金森氏综合征和精神失常；5利福平异烟肼，肝毒性增强。6纳洛酮抢救吗啡过量中毒；新斯的明对

27、抗筒箭毒碱所造成的呼吸肌麻痹。1协同作用：例如合用甲氧苄啶与磺胺药。2拮抗作用：例如左旋多巴不宜与维生素 B6 合用。例如排钾利尿药可降低血钾浓度，使心脏对强心苷药物的敏感性增强，容易发生心律失常。长期服用胍乙啶后使肾上腺素受体的敏感性增强，可使去甲肾上腺素或肾上腺素的升压作用增强。通过影响电解质平衡产生药物相互作用的药物：排钾性利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米，使体内 K+、Na+降低，与以下药物合用时：1氨基糖苷类：加重耳毒性；2奎尼丁：重吸收增加，出现毒性；3地高辛：毒性增强。药物拮抗相互作用 A 药 B 药 相互作用结果 口服抗凝药 维生素 K 抗凝作用减弱 甘珀酸 螺内酯 甘珀酸的溃疡愈合作

28、用抵消 降糖药 皮质激素 降糖作用被拆消 氯丙嗪 苯海索 B 药可解除 A 药的锥体外系反响；两药的抗胆碱作用相加 镇静药 咖啡因 作用抵消 注：本节为大家总结了许多药物实例，是考试中常考内容，建议大家认真掌握！第五节 特殊人群用药 一、妊娠期妇女用药 一妊娠期药动学特点：吸收：口服减慢吸入多 分布：血药浓度会降低 结合：游离增加药效强 代谢：廓清减慢易蓄积 排泄：侧卧促排去除快 1.药物的吸收：口服减慢，胃酸少、胃肠运动慢达峰推迟、生物利用低；早孕呕吐；吸入多心输出高，肺通气大，肺容量加。2.药物的分布：血药浓度会降低药物分布容积增加，易向胎儿扩散；妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。3.

29、药物的代谢：廓清减慢易蓄积 4.药物的排泄：侧卧促排去除快增加肾血流量、滤过率增加 肾排出的药物需加量：注射用硫酸镁、地高辛及碳酸锂 二药物通过胎盘的影响因素：1胎盘因素：胎盘的发育程度胎盘的药物代谢胎盘的血流量胎盘屏障 2母体因素：药物通过胎盘转运的程度和速度与孕妇体内的药物动力学过程有密切的关系，受其影响和支配。3药物因素：药物的脂溶性：高脂溶性易过胎盘；药物分子的大小：分子量小250500易过胎盘，大分子量的1000 以上难通过；药物的离解程度：离子化低易过胎盘；与蛋白的结合力：蛋白结合力差易过胎盘。三药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响：头一两周毒最大 3 到 12 周易致畸 之后仍然有风险

30、 产前用药影响远 1妊娠前期：2着床前期受精后 2 周内全或无 3晚期囊胚着床后至 12 周左右致畸期 4妊娠 12 周至分娩致畸性弱实用文档.5分娩期药物残留 四药物妊娠毒性分级 A 级：对孕妇平安；B 级：对孕妇相对平安；C 级：对孕妇权衡利弊后慎用；D 级：是在万不得已时才可使用；X 级：绝对制止使用；妊娠期药物平安性索引总结记忆：1.青霉素类、头孢菌素类、-内酰胺抑制剂克拉维酸、美罗培南、氨曲南：B 类，但是亚胺培南-西司他丁泰能是 C 类；2.氨基糖苷类均为 C/D 类；3.四环素所有品种属于 D 类；4.磺胺类和喹诺酮类：C 类；5.绝大局部抗结核药属于 C 类，但是乙胺丁醇属于

31、B 类；6.绝大局部抗肿瘤药属 D 类，甲氨蝶呤属 X 类；7.抗病毒药大局部属 C 级，阿昔洛韦、泛昔洛韦属 B 级，利巴韦林属 X 级。8.消化系统药物 B 级抗酸药，硫糖铝、氢氧化镁、碳酸镁 9.拟肾上腺素药 B 级，多巴酚丁胺 10.C 级的降压药，甲基多巴、米诺地尔 11.B 级的降压药，乙酰唑胺、甘露醇 12.D 级的降压药，硝普钠、西拉普利 五妊娠期用药原那么 单药有效不联合，小量有效不大量；能用老药不用新，早期不用 C 类药；选药一定要平安，治疗方案个体化；血药浓度要监测，疗效不定不可用；神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用；抗菌治疗要慎重，病人胎儿都要看；氨基糖苷奎诺酮，各有风险不

32、可用；内酰胺可首选；厌氧感染甲硝唑。二、哺乳期妇女用药 一药物的乳汁分泌 只有红霉素、磺胺甲恶唑、卡马西平、地西泮等分子量较小或脂溶性较高药物，从乳汁排出量较大。易进入乳汁药物的特点：脂溶性高：乳汁中的脂肪含量高于血浆；分子量小的200D：分子越小，越容易转运；游离程度越高的：药物分子向低浓度区域的被动扩散就越容易；呈弱碱性的：正常乳汁的 pH 低于血浆；乳母服药剂量大小和疗程长短，直接关系到乳汁中的药物浓度。二哺乳期合理用药原那么 1.哺乳期间尽量不用药，或者说用药期间尽量不哺乳或少哺乳；2.服药时间应该在哺乳后 30min 至下一次哺乳前 34h；3.哺乳期禁用抗甲状腺药。哺乳期可选择的药

33、物：抗生素：青霉素类，头孢菌素类，红霉素类；氨基糖苷类只限口服，注射那么禁用；抗癫痫药：苯妥英钠，卡马西平，丙戊酸钠；解热镇痛药：对乙酰氨基酚；心血管系统药物：受体阻滞药，甲基多巴，肼屈嗪；实用文档.呼吸系统药物：茶碱，沙丁胺醇吸入，泼尼松龙；抗凝血药：华法林，肝素；抗精神病药：三环类抗抑郁药，氯丙嗪。哺乳期禁用药物-抗生素：氯霉素可能抑制骨髓，引起拒食、呕吐 四环素类影响骨骼、牙齿发育 喹诺酮类影响骨骼发育 磺胺类增加核黄疸的危险 异烟肼引起维生素 B6 缺乏和神经损害 甲硝唑危害中枢和造血系统 抗病毒药：多数抗病毒药包括金刚烷胺、利巴韦林等 抗凝血药：苯茚二酮进入乳汁较多 阿片类：吗啡，美

34、散痛，可待因等 解热镇痛抗炎药：吲哚美辛致婴儿惊厥 锂盐：碳酸锂引起中枢和心血管系统障碍 抗甲状腺药：可引起甲状腺功能低下、智力迟钝等 降血糖药：甲苯磺丁脲等引起黄疸 苯二氮艹卓类：地西泮安定，氯氮平等可在婴儿体内蓄积，引起过度镇静并成瘾 哺乳期禁用药物-其他：西咪替丁导致胃酸分泌减少，中枢兴奋 溴化物引起潮红、衰弱 麦角胺引起呕吐、腹泻、惊厥 烟酸大量可致不安、休克 水杨酸类大量长期服用可致代谢性酸血症、潮红 抗肿瘤药及抗代谢药抑制骨髓及多种器官正常发育 三、新生儿用药 一新生儿药动学 1药物的吸收：药物透皮吸收快：硼酸、水杨酸、萘甲唑啉易中毒。口服剂量难估计：氯霉素吸收慢而无规律；磺胺药可

35、全部吸收 直肠给药更方便：方便，避过肝脏首过作用，但作用有限；危重患儿须静脉：静脉炎、药物渗出导致组织损伤或颅内出血 注射剂中的不溶性细小微粒蓄积造成脏器损害 不要肌肉或皮下：地西泮、戊巴比妥引起急性中毒；普萘洛尔、维拉帕米更易引起危险。2药物的分布：小儿体液比重大，排出慢：卡那霉素氨基糖苷类中毒，对听神经和肾功能造成影响。血浆蛋白浓度低，结合差：苯巴比妥、水杨酸类、磺胺类、呋塞米和维生素 K3 脂肪含量相对少，游离多：脂溶性药物如地高辛。血脑屏障不完善，易致核黄疸：磺胺药、吲哚美辛、苯妥英钠、水杨酸盐、维生素 K、毛花苷丙等与血胆红素竞争血浆蛋白，增加游离胆红素，严重者死亡。3药物的代谢：代

36、谢慢，半衰期长，易蓄积中毒！4药物的排泄：去除能力低，主要从肾脏排泄的药物，如地高辛、抗生素等容易发生蓄积中毒；二药物对新生儿的不良反响 1对药物有超敏反响：用吗啡可引起呼吸抑制；常规剂量的洋地黄即可出现中毒；对酸、碱和水、电解质平衡的调节能力差，过量的水杨酸可致酸中毒；实用文档.应用氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻；使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎。2溶血、黄疸和核黄疸：磺胺药，地西泮、阿司匹林和合成的维生素 K 等可将已与血浆蛋白结合的胆红素竞争性置换出来，增加的游离型胆红素可透过血脑屏障引起脑核黄疸，故出生一周内的新生儿应禁用上述药物。利福平竞争肝细胞膜特异受体，新生霉素有抑制葡萄糖醛酸转移酶

37、的作用，两者均可使游离胆红素增高 3高铁血红蛋白血症：如对氨基水杨酸、氯丙嗪、非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸盐、次硝酸铋、苯胺或氯苯胺化合物经皮吸收等。4出血：如服用阿司匹林等非甾体抗炎药、华法林抗凝血药等可引起消化道出血，甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、出血性坏死性肠炎。5神经系统毒性反响：如吗啡类对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥；皮质激素易引起手足抽搐；卡那霉素、庆大霉素等氨基糖苷类药物易致听神经损害；呋喃妥因不但引起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎；四环类、喹诺酮类致颅压增高，囟门隆起。6灰婴综

38、合征：服用氯霉素，称为“灰婴综合征 三新生儿合理用药原那么：按照不同日龄的药代动力学参数调整用药剂量和给药间隔。新生儿禁用的抗生素：四环素类、磺胺类复方磺胺甲噁唑例外、氟喹诺酮类；耳毒性较大的氨基糖苷类；新生霉素、硝基呋喃类、多粘菌素类、杆菌肽、乙胺丁醇等。四剂量计算 1.计算药物剂量的根本公式为：DCVd 2.负荷量和维持量的计算方法 1首次负荷量计算公式为：DCVd 2维持量和输注速度计算公式为：K0KCSS 四、儿童用药 一、儿童药效学方面的改变 一药酶活性缺乏引起的药效学改变：氯霉素引起“灰婴综合征。葡萄糖醛酸转移酶缺乏 二应防止使用与胆红素竞争力强的药物：维生素 K1、维生素 K4水

39、溶性、吲哚美辛、安定、新霉素、磺胺类，导致高胆红素血症。三血红蛋白不成熟引起的改变：具有强氧化性药物不可使用 硝基化合物；对氨基水杨酸；非那西丁去痛片；氯丙嗪；磺胺类。四神经系统特点对药效的影响：儿童对各类药物表现出的不同反响：吗啡类：对新生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显；氨基糖苷类抗生素：能使婴幼儿听神经受损而成聋哑儿；大剂量青霉素：静滴治疗“脑炎可能引起和脑炎病症相似的“青霉素脑病 喹诺酮类药：可致颅内压增加。对骨骼影响的可能性。五小儿消化道特点与用药：如皮质激素、水杨酸；小儿腹泻不宜过早使用止泻剂；六泌尿系统对药物作用的影响：氨基糖苷类、头孢噻啶、多黏菌素；七药物对小儿生长发育的影

40、响：长期应用肾上腺皮质激素和苯妥英钠可使骨骼脱钙和生长障碍；含铁食物可使小儿牙齿黑染；含激素营养补剂如蜂皇浆长期使用可能引起性早熟;性激素限制了小儿身体增高；实用文档.缺钙可引起佝偻病。八其他 儿童用药常考点：1.不宜与新生儿血浆蛋白结合的药物是：地高辛 2.新生儿酶系统不成熟能引起灰婴综合症的药品是：氯霉素 3.可能对儿童关节软骨有影响的是：奎诺酮 4.适合小儿使用的抗生素是：青霉素、头孢菌素 5.对第八对脑神经有毒害作用，可引起耳毒性的药物是：链霉素 6.可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄的是：四环素 7.婴儿注射可引起急性致死的是：戊巴比妥、安定、水杨酸 8.引起新生儿黄疸和核黄疸的是：

41、安钠咖、呋喃坦啶、维生素 K、新生霉素 9.外敷于婴儿皮肤可引起中毒的药物：硼酸 二、儿童药动学方面的改变 吸收：胃酸较低排空快；臀肌软弱吸收差；皮下注射容量低；分布：间质液多体液大，分布广泛去除慢，首剂量高间隔长；结合：蛋白少、结合差、血 pH 也偏低；代谢：药酶又少又低下，药物代谢慢且差；排泄：年龄小，没长好，排泄慢，易蓄积 三、儿童用药的一般原那么 1.严格掌握适应证，精心挑选药物：特别是对中枢神经系统、肝、肾功能有损害的药物尽可能少用或不用。4 岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以 24 岁为界限。防止使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物，例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用。慎

42、用或禁用有明显毒性的药物。2.根据儿童特点，选择给药途径：口服给药为首选，但要注意牛奶、果汁等食物的影响，而且要防止呕吐，切不能硬灌；不能口服的患儿可选择鼻饲；肌注给药要充分考虑注射部位的吸收状况，防止局部结块、坏死；静脉注射虽然吸收完全，但易给患儿带来痛苦和不平安因素；栓剂和灌肠剂对儿童不失为一种较平安的剂型，但目前品种较少；儿童皮肤吸收较好，然而敏感性较高，不宜使用含有刺激性较大的品种。剂型选择的依据：尽量选择有小儿剂型的药物，防止由剂量分割造成的不变或不良后果；尽量选择小儿易于承受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难；对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进展准确分割，防

43、止药物过量造成的毒性反响；对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，防止药物浪费，加重患者经济负担。3.根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量 4.严密观察儿童用药反响，防止产生不良反响 四、剂量计算方法掌握公式，会计算 1根据成人剂量按小儿体重计算：小儿剂量成人剂量小儿体重/70kg 2根据推荐的小儿剂量按小儿的体重：每次日剂量小儿体重每次日药量/kg 不实用 1Frieds 公式：婴儿量=月龄成人量/150 2Youngs 公式：儿童量=年龄成人量/年龄12 3其他：月龄3成人剂量；年龄2成人剂量。实用文档.3.根据体外表积：小儿剂量成人剂量小儿体外表积M/1.73m2；体

44、外表积体重0.0350.1适用于 30 公斤以下的小儿；超过 30kg，每增加体重 5kg，增加体外表积 0.1m2；超过 50kg，每增加体重 10kg，增加体外表积 0.1m2。临床实际计算方法：儿童用药量=儿童体重kg给定儿童剂量 mg/kgd 4.据成人剂量折算：小儿用药剂量计算表 小儿年龄 相当于成人的比例 小儿年龄 相当于成人的比例 出生1 月 1/181/14 24 岁 1/41/3 16 月 1/141/7 46 岁 1/32/5 6 月1 岁 1/71/5 69 岁 2/51/2 12 岁 1/51/4 914 岁 1/22/3 五、老年人用药 一老年人药效学方面的改变 1.

45、老年人对药物反响性的变化：1靶器官对药物的敏感性增加，提高疗效：中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂、降压药；2靶器官对少数药物的敏感性下降，疗效降低：受体冲动剂与阻断剂；1对中枢抑制药的敏感性加强：用巴比妥类和安定后，老年人易出现精神错乱和共济失调，易发生跌跤甚至骨折。老年人对具有耳毒性的药物如氨基甙类抗生素，利尿酸等更敏感，易致听力损害。2对抗凝血药的敏感性增加：3对受体冲动药与阻断药的敏感性下降：对异丙肾上腺素的正性变频作用和普萘洛尔的负性频率作用敏感性降低；2老年人用药个体差异大的原因是：遗传因素和老化进程有很大差异；各组织器官老化改变不同；过去所患疾病及其影响不同；多种疾病多种药物联合使

46、用的相互作用；环境、心理素质等。二老年人药动学方面的改变 1.吸收：如：苯巴比妥、地高辛吸收速率减慢；地西泮吸收减少在胃酸中转化成 N-去甲基地西泮；被动运输无影响：阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等；主动运输有影响：维生素 B1、维生素 B6、维生素 B12、维生素 C、铁剂、钙剂等。2.分布：水溶低、脂溶高、高结合药物多游离；水溶性药物分布容积减少，血药浓度增加，如地高辛、普萘洛尔和哌替啶等；脂溶性药物分布容积增加，血药浓度降低，更易在体内蓄积而出现中毒反响，如巴比妥类、地西泮类药物；老年人血浆蛋白约减少 20%左右，使用蛋白结合率高的药物必须减少剂量：如安定、地高辛、华法林

47、等。慢：老年人应用肝摄取率高的药物应特别慎重，如：异丙肾上腺素、硝酸甘油；慢：肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。主要经肾排泄的药物：氨基糖苷类抗生素、万古霉素、磺胺嘧啶、利尿药；青霉素类抗生素、四环素、氯喹；实用文档.头孢菌素类抗生素、锂盐、乙胺丁醇、西米替丁；新斯的明、地高辛。三老年人用药的一般原那么 1药物的选择：对老年人可致严重或罕见副作用的药物 药物 副作用 药物 副作用 苯海索安坦 幻视、幻听 甲基多巴 倦睡、中枢抑制 氯丙嗪 体立性低血压、低温 丙呲胺 尿潴留 依他尼酸利尿酸 耳聋 异烟肼 肝毒性 甲芬那酸甲灭酸 腹泻 2剂量的选择：小剂量；短疗程；重监测；个体

48、化。3给药方法的选择：简化治疗方案，使老年患者易于领会与承受。第六节 疾病对药物作用的影响 一、肝脏疾病对药物作用的影响 一药动学的影响：1.对药物吸收的影响：首过作用降低生物利用度提高血药浓度升高不良反响升高；2.对药物分布的影响：蛋白合成降低血中蛋白降低游离药物增加不良反响升高；血药浓度下降不能满足菌血症和败血症的治疗要求。3.对药物代谢的影响：药物的代谢速度、程度降低，t1/2 延长，血药浓度增高，引起蓄积性中毒；如：阿司匹林、普萘洛尔血药浓度升高；前体药：可待因、依那普利、环磷酰胺药效降低。4.对药物排泄的影响：阻碍药物经胆汁排泄，如：利福平、红霉素、四环素、地高辛、螺内酯、甾体激素等

49、；二药效学的影响：由肝灭活的药物作用会加强 如利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地西泮、苯巴比妥、氨茶碱、氢化可的松、泼尼松龙、甲苯磺丁脲、氨苄西林、氯霉素、林可霉素、异烟肼和利福平等。需经过肝代谢为活性形式才能发挥作用的药物药效降低如可的松、泼尼松和维生素 D3 等。三肝病患者的药物应用 1.慎重选择药物：常见的引起药物性肝病的药物：抗生素：克林霉素、红霉素、链霉素等；抗肿瘤药物：环磷酰胺、伊马替尼等；抗结核药：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺；解热镇痛药。2.注意给药方式：降低剂量，延长给药时间 肝病患者控制使用的药物 肝脏损伤情况 药物 控制状况 调整方案 肝病 口服降糖药甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙双

50、胍；甲基多巴；双醋酚汀；口服避孕药有妊娠胆汁淤积史者禁用；乙酰唑胺；口服抗凝药 慎用 慢性肝病 晚期肝腹水 保泰松；甘珀酸及其他含钠药物；噻嗪类利尿药；呋塞米；氯噻酮；依他尼酸钠 慎用 利尿药剂量不宜过大，宜用保钾利尿药，缺钾者使用 KCl 补钾 严重肝病 四环素；依托红霉素；利福霉素；两性霉素 B；灰黄霉素；新生霉素；异烟肼；对氨基水杨酸；磺胺类；对乙酰氨基酚；阿司匹林；放线菌素 D；氟尼嘧啶等抗癌药 禁用 严重肝病且有感性脑病先兆 抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧的可诱发肝性脑病如地西泮；氯氮艹卓；巴比妥类；水合氯醛；亲神经安定；麻醉剂；镇痛药吗啡、派替啶、芬太尼；可待因；乙醇；乙醚；氟烷类；