临床补液(经典).pdf

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1、实用文档.临床补液分析 【肠外营养每日推荐参考量急性分解代谢疾病需加量】能量2030Kcal/kg.d每1Kcal/kg.d给水量11.5ml 葡萄糖35g/kg.d 脂肪11.5g/kg.d 氮量0.10.25g/kg.d 氨基酸0.61.5g/kg.d 6.25g 氨基酸=1g 氮 电解质：钠80100mmol 钾60-110mmol 氯3060mmol 钙510mmol 镁812mmol 磷10mmol 脂溶性维生素复合制剂一支：VitA 2500IU VitD 100IU VitE 10mg VitK1 10mg 水溶性维生素复合制剂一支：VitB1 3mg VitB2 VitB6 4

2、mg VitB12 5u 泛酸(VitB5)15mg 烟酰胺VitB340mg 叶酸(VitB11)400ug VitC 100mg 微量元素复合制剂一支 碘131ug 硒3060ug 钼19ug 铬1020ug 【肠外营养的禁忌证】1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。对于标准 60kg 男性病人，体液总量为 36L，细胞外液 12L，血浆 3L，血液 4.2-4.8L；等渗脱水开场出现休克脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降：5%体重即细胞外液丧

3、失 3000ml以平衡盐溶液补充，如复方氯化钠，6%-7%即 3600ml-4200ml，需监测中心静脉压或肺动脉楔压，判断为血容量缺乏亦或是心功能不全，对血容量缺乏表现不明显者，可给上述用量的 1/2-1/3；对心功能不全者应强心治疗。除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为 2000ml 以上补充氯化钠 4.5g，即等渗盐水 500ml，余以糖水补充。下面我讲补液的量和质：一、量:1、根据体重调整 50-60ml/Kg 2、根据体温，大于 37 摄氏度，每升高一度，多补 35ml/kg。3、特别的丧失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持经呼吸道蒸发增多 二、

4、质：1、糖，一般指葡萄糖，180300g 5%葡萄糖注射液 规格 100ml：5g，250ml：，500ml：25g；10%葡萄糖注射液 规格 100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g 2、盐，一般指氯化钠，45g 0.9%氯化钠注射液 规格 100ml：，250ml：，500ml：3、钾，一般指氯化钾，34g 10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g 。一般 10%氯化钾注射液 10-15ml 参加萄糖注射液 500ml)4、一般禁食时间 3 天内，不用补蛋白质、脂肪。大于 3 天，每天应补蛋白质，脂肪。5、测定 24h 尿中尿素氮含量，加常数 2-3g 为出氮量无消化道瘘或

5、大面积烧伤等额外丧失情况，入氮量应大致等同于出氮量，一般常规补充氮量 6-15g，等同于氨基酸 37.5-93.75g18AA-I 50ml：17.5g，500ml：35g。三、还要注意：1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，必要时内科专科会诊。实用文档.2、根据病人的实际病情，对液体的需要，容量缺乏。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。3、根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少。4、禁食大于 3 天，每天补 20脂肪乳 250ml。5、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加 RI。根据不同情况：a：老年

6、人，即使没有糖尿病，也要加 RI，按 5：1 给，手术应激会有胰岛素抵抗血糖升高。b 糖尿病病人2-4g：1u，根据具体血糖情况。RI 按 4:1 可完全抵消糖，按 3：1 可降糖。检测血糖、尿糖。下面对标准 60kg 病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，盐糖比例举例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml。补液 (1)制定补液方案 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液方案：估计病人入院前可能丧失水的累积量(第一个 24 小时只补 l2 量)；估计病人昨日丧失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量40ml/h 补钾；抢救

7、休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快。(2)平安补液的监护指标 中心静脉压(CVP)：正常为 5l0cm 水柱 CVP 和血压同时降低，表示血容量缺乏，应加快补液；CVp 增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并结强心药；CVP 正常，血压降低，表示血容量缺乏或心功能不全应做补液试验 10 分钟内静脉注入生理盐水 250m1，假设血压升高，CVP 不变为血容量缺乏；假设血压不变，而 CVP 升高为心功能不全 颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量缺乏；假设充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：假设变快，变弱，预示病情加重或发生

8、心功能不全 尿量：尿量正常(每小时 50ml 以上)表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等.实用文档.以烧伤的早期补液为例 目的：补液复苏 国内多数单位的补液公式是：伤后第一个 24 小时每 1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液小儿，另加水分，一般成人需要量为 2000ml，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为1，严重深度烧伤可为；补液速度：开场时应较快，伤后 8 小时补入总量的一半，另一半于以后 16 小时补入；伤后第二个 24 小时的一半，水份仍为2000ml。国内另一常用公式，即、度烧伤面积%1001000=烧伤后第一个 24

9、 小时补液总量ml，过重过轻者加减 1000ml。总量中，以 2000ml 为根底水分补充。其中 1/3 为胶体液，2/3 为平衡盐溶液。Parkland 公式，即在第一个 24 小时内每 1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液 4ml。其理论根底是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一局部渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的胶

10、体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后 24 小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个 24 小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外，可用 5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用 5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充局部全血。也可选用右旋糖酐、409 液、706 液等血浆增量剂，但 24小时用量一般不宜超过 10001500m

11、l。应用平衡盐液的目的是一方面防止单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。假设深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，局部平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少对肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可连续应用利尿药物，常用的为 20%甘露醇或 25%山梨醇 100200ml，每 4 小时 1 次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量

12、，亦可连续地输注利尿药物。强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要防止补液量过少或过多，过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多那么可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据以下输液指标进展调整：尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量 3040ml。低于 20ml 应加快补液；高于 50ml 那么应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，那么要求偏低。安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。假设病人烦躁不安，多为血容量缺乏，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已

13、到达或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警觉脑水肿的可能。末梢循环良好、脉搏心跳有力。无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。实用文档.保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在 90mmHg 以上，脉压在 20mmHg 以上，心率每分钟 120 次以下。脉压的变动较早，较为可靠。无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，说明回心血量缺乏，应

14、加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多说明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压PAP和肺动脉楔入压PWAP以进一步了解心功能情况，采取相应措施。输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养、代谢调理、氨基酸药理学等方向进一步研究、开展。一、应用全肠外营养(TPN)的准那么：1、TPN 作为常规治疗的一局部

15、：病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如 SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐化疗等、严重腹泻等。大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。中重度急性胰腺炎。胃肠功能障碍引起的营养不良。重度分解代谢病人，胃肠功能 57 天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、TPN 对治疗有益：大手术：710 天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激：710 天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过 57 天。需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前 710 天予 TPN。在 710 天内不能从胃肠道获得足够营养的其他

16、病人。炎性粘连性肠梗阻，改善营养 24 周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。3、应用 TPN 价值不大：轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能 10 天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。已证实不能治疗的病人。4、TPN 不宜应用：胃肠功能正常。估计 TPN 少于 5 天。需要尽早手术，不能因 TPN 耽误时间。实用文档.病人预后提示不宜 TPN，如临终期，不可逆昏迷等。二、营养物质的代谢：1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1 克相当于产生 4Kcal 热量。正常人肝糖元 100 克，肌糖元 150400 克 但在肌肉内，活动时利用 禁食 24小时全部耗

17、尽。一般糖的利用率为 5mg/kg min。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1 克相当于产生 9Kcal 热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。1 克氮相当于产生 4Kcal 热量，1 克氮相当于 30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量NPC。根底需要量：热卡 2530Kcal/kg d，氮 0.120.2 g；NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g)。三、营养状态的评估：1、静态营养评定：脂肪存量：肱三头肌皮折厚度 TSF 但与同年龄理想值相比较：3540%重度(Depletion)；2534%中度；24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后比照。平均理想

18、值：男：；女：。骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3 在血管，2/3 在脏器。每日合成/分解 15 克，半衰期 20 天，故仅在明显的蛋白摄入缺乏或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期 8 天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。免疫功能测定 淋巴细胞总数TLC=白细胞计数淋巴细胞百分比 2、动态营养平定：氮平衡=摄入量排出量尿素氮 g/d+4g 3、简易营养评定法：参 数 轻 度 中 度 重 度 体重血白蛋白 g/lTCL(106/l)下降 10%20%30351200 下降 20%40%21308001200 下降40%21 800

19、 四、能量消耗的推算：1、Harris Beredict 公式 男：女：*BBE：根底能量消耗 W：体重 Kg H：身高 cm A：年龄。校正系数 因 素 增 加 量 体温升高 1 37起 严重感染大手术骨折烧伤 ARDS+12%+1030%+1030%+1030%+50150%+20%2、体重法：BBE=2530Kcal/kg dW 3、每日营养底物的配比 葡萄糖量=NPC50%4 脂肪供量=NPC50%9 氮供 热/氮=100150Kcal/1g 胰岛素量=葡萄糖量45 维生素：水溶性维生素复合制剂：水乐维他 24 支 实用文档.脂溶性维生素复合制剂：维他利匹特 1 支 微量元素复合制剂：

20、安达美 1 支 电解质：10%氯化钾 4070ml 氯化钠 812 支 液体总量=5060ml/kg dW 五、营养液的配制技术三升袋 1、干净台启动 20 分钟后使用；2、配制人员穿干净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、配制好的营养液置 4冰箱保存；4、营养液的配伍禁忌：葡萄糖 pH34 时稳定，在碱性条件下易分解。葡萄糖参加氨基酸后会发生聚合反响，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故 Cl 与 Na 影响营养液的 PH 值 维生素大多不稳定，维生素 B 在氨基酸中能分解维生素 K1，而维生素 K1 遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜 24 小时匀速输入。术后补液应按三局部计算 1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按 2ML/计算，其中 1/5 以等渗电解质液生理盐水或平衡盐液补充，其余以葡萄糖液补充。2、当日丧失量：各引流管及敷料的丧失量，此局部应根据丢什么补什么的原那么。一般以平衡盐液补充。3、累积损失量：根据病史、病症，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。就本病例而言，如果每天补液超过 3-4L 那么提示严重的蛋白质丧失，应补白蛋白。此文档局部内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持