ICU 常用评分表.pdf

《ICU 常用评分表.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU 常用评分表.pdf（14页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、重症监护疼痛观察工具法（重症监护疼痛观察工具法（CPOT)CPOT)指标指标未观察到肌肉紧张未观察到肌肉紧张面部表情面部表情描述描述表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合不动（并不表示不存在疼痛）不动（并不表示不存在疼痛）评分评分自然、放松自然、放松 0 0紧张紧张 1 1扮鬼相扮鬼相 2 2无体动无体动 0 0体动体动肌肉紧张肌肉紧张:通过通过被动的弯曲和被动的弯曲和伸展上肢来评伸展上肢来评估估对呼吸机的顺对呼吸机的顺应应(气管插管患气管插管患者者)缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位缓

2、慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位,通过运通过运保护性体动保护性体动 1 1动寻求关注动寻求关注拉拽管道，试图坐起来，运动肢体拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不猛烈摆动，不烦躁不安烦躁不安 2 2遵从指挥令遵从指挥令,攻击工作人员攻击工作人员,试图从床上爬起来试图从床上爬起来对被动的运动不作抵抗对被动的运动不作抵抗放松放松 0 0对被动运动做抵抗对被动运动做抵抗对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成无警报发生，舒适地接受机械通气无警报发生，舒适地接受机械通气警报自动停止警报自动停止紧张和肌肉紧张紧张和肌肉紧张 1 1非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬 2 2耐受呼

3、吸机或机械通气耐受呼吸机或机械通气 0 0咳嗽但是耐受咳嗽但是耐受 1 1对抗呼吸机对抗呼吸机 2 2正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声 0 0叹息，呻吟叹息，呻吟 1 1喊叫，吸泣喊叫，吸泣 2 2不同步；机械通气阻断，频繁报警不同步；机械通气阻断，频繁报警或发声或发声（拔管后（拔管后用正常腔调讲话或不发声用正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟叹息，呻吟的患者）的患者）喊叫，吸泣喊叫，吸泣总分总分 0 08 8 分分洼田饮水试验（洼田饮水试验（GCSGCS 评分评分 1212 分以上适用分以上适用)：1 1 级（优）级（优）2 2 级（良级（良)3 3 级级(中）中）4 4 级（可）级（可）

4、5 5 级（差级（差)5 5 秒内能顺利将秒内能顺利将 30ml30ml 水水 1 1 次饮下，无呛咳次饮下，无呛咳5 5 秒内能顺利将秒内能顺利将 30ml30ml 水分水分 2 2 次饮下，无呛咳次饮下，无呛咳大于大于 5 5 秒将秒将 30ml30ml 水水 1 1 次饮下，但有呛咳次饮下，但有呛咳大于大于 5 5 秒将秒将 30ml30ml 水分水分 2 2 次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳频繁呛咳频繁呛咳,大于大于 5 5 秒不能将秒不能将 30ml30ml 水全部咽水全部咽皮肤评分表（皮肤评分表（BradenBraden）评评分分标标准准感知感知:对压力对压力1 1分分(完

5、全受限：由于意完全受限：由于意所致不舒适所致不舒适识水平下降或用镇静药识水平下降或用镇静药状况的反应状况的反应后或体表大部分痛觉能后或体表大部分痛觉能2 2分（非常受限：对疼分（非常受限：对疼3 3分（轻微受限：对分（轻微受限：对4 4分分（无损害：（无损害：对对痛有反应痛有反应,但只能用呻但只能用呻指令性语言有反应，指令性语言有反应，指令性语言有反指令性语言有反吟或烦躁不安表示，不吟或烦躁不安表示，不但不能总用语言表但不能总用语言表能力能力力受限所致对疼痛刺激力受限所致对疼痛刺激无反应无反应)能用语言表达不适或能用语言表达不适或痛觉能力受损）痛觉能力受损）1/21/2体体表面积表面积达不舒适

6、或有达不舒适或有1-21-2个个肢体感受疼痛或不肢体感受疼痛或不舒适的能力受损舒适的能力受损)3 3分（偶尔潮湿：皮分（偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，肤偶尔潮湿，要求额要求额外更换床单大约每外更换床单大约每日一次）日一次）3 3分（偶尔步行：白分（偶尔步行：白天偶尔步行但距离天偶尔步行但距离非常段，非常段，需借助辅助需借助辅助设施或独立行走。设施或独立行走。大大部分时间在床上或部分时间在床上或椅子里）椅子里）3 3分分（轻微受限（轻微受限:尽管尽管只是轻微改变身体只是轻微改变身体或四肢位置，或四肢位置，但可经但可经常移动且独立进行）常移动且独立进行）应，应，无感受受损）无感受受损）潮湿潮湿:皮肤暴皮

7、肤暴1 1分分（持续潮湿：（持续潮湿：每次移每次移2 2分（非常潮湿分（非常潮湿:皮肤频皮肤频露于潮湿中露于潮湿中动或翻动病人时几乎总动或翻动病人时几乎总繁受潮繁受潮,床单至少每班床单至少每班的程度的程度是看到皮肤被分泌物尿是看到皮肤被分泌物尿更换一次更换一次)液等浸湿）液等浸湿）活动能力：活动能力：身身1 1分分（卧床：（卧床：被限制在床被限制在床2 2分（坐椅子：步行活分（坐椅子：步行活体活动的程体活动的程上）上）动严重受限动严重受限,或不能步或不能步度度行活动，不能耐受自身行活动，不能耐受自身的体重和的体重和/或必须借助或必须借助椅子或轮椅活动）椅子或轮椅活动）4 4分分(罕见潮湿罕见潮

8、湿:皮肤通常是干皮肤通常是干的，床单按常规的，床单按常规时间更换）时间更换）4 4分（经常步行：分（经常步行：室外步行至少每室外步行至少每日日2 2次，次，室内步行室内步行至少每至少每2h2h一次，一次，(在白天清醒期在白天清醒期间间)）4 4分（不受限分（不受限:可可独立进行主要的独立进行主要的体位改变，且经体位改变，且经常随意改变）常随意改变）4 4分分(良好：良好：1 1每餐每餐均能吃完或基本均能吃完或基本吃完吃完,2,2从不少吃从不少吃一餐，一餐，3 3每天通常每天通常吃吃 或或=4=4人份肉人份肉类，类，4 4不要求加不要求加餐）餐）移动能力：移动能力：改改1 1分分（完全不能移动：

9、（完全不能移动：在在变和控制体变和控制体没有人帮助的情况下没有人帮助的情况下,位的能力位的能力病人完全不能改变身体病人完全不能改变身体或四肢的位置）或四肢的位置）2 2分分(非常受限非常受限:偶尔能偶尔能轻微改变身体或四肢轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改的位置，但不能经常改变或独立的改变体位）变或独立的改变体位）营养：营养：通过摄通过摄1 1分分(非常差：非常差：1 1从未吃过从未吃过2 2分（可能不足：分（可能不足：1 1罕见罕见3 3分（充足：大多数分（充足：大多数取食物的方取食物的方完整一餐，完整一餐，2 2罕见每餐所罕见每餐所吃完一餐，吃完一餐，2 2一般仅吃一般仅吃时间所吃食物

10、时间所吃食物1/21/2式式吃食物吃食物1/31/3所供食物，所供食物，3 3每天吃每天吃2 2餐或蛋白质很餐或蛋白质很少的食物少的食物,4,4摄取水分较摄取水分较少或未将汤类列入食谱少或未将汤类列入食谱作为日常补充，作为日常补充，5 5禁食和禁食和/或一直和清流质或静或一直和清流质或静脉补液脉补液5 5天天)1 1分分（存在问题（存在问题:1:1需要协需要协助才能移动病人，助才能移动病人，2 2移动移动病人时皮肤予床单表面病人时皮肤予床单表面没有完全托起会产生摩没有完全托起会产生摩擦力，擦力，3 3病人坐在床上或病人坐在床上或椅子时经常出现向下滑椅子时经常出现向下滑动，动，3 3肌肉痉挛、肌

11、肉痉挛、收缩或收缩或躁动不安时会产生持续躁动不安时会产生持续存在的摩擦力）存在的摩擦力）所供食物的所供食物的1/21/2，3 3蛋白蛋白质摄入仅包括每日质摄入仅包括每日3 3人人份肉类或日常量，份肉类或日常量，4 4偶偶尔吃加餐或接受较少尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲量的流质饮食或管饲饮食）饮食）所供食物，所供食物，2 2每日所每日所吃蛋白质共达吃蛋白质共达4 4人人份份,3,3偶尔少吃一餐偶尔少吃一餐,但常常会加餐，但常常会加餐，4 4在在鼻饲或鼻饲或TPNTPN期间能满期间能满足大部分营养需求足大部分营养需求)摩擦和剪切摩擦和剪切力力2 2分（潜在问题：分（潜在问题：1 1很费很费力

12、的移动病人会增加力的移动病人会增加摩擦，摩擦，2 2移动病人期间移动病人期间,皮肤有可能有某种程皮肤有可能有某种程度上的滑动去抵抗床度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其单、椅子、约束带或其它装置所产生的阻力，它装置所产生的阻力，3 3在床上或椅子中大部在床上或椅子中大部分时间能保持良好的分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑体位，但偶尔有向下滑动动)3 3分分（不存在问题：（不存在问题：1 1在床上或椅子里能在床上或椅子里能够独立移动够独立移动,2,2移动移动期间有足够的肌力期间有足够的肌力完全抬举身体及肢完全抬举身体及肢体，体，3 3在床上和椅子在床上和椅子里的所有时间内都里的所有时间内都

13、能保持良好的体位能保持良好的体位)备注：备注：13131818 分病情变化时评估，再每周评估分病情变化时评估，再每周评估;1212 分每天评估；分每天评估；9 9 分每班评估分每班评估.住院患者意外脱管评分表住院患者意外脱管评分表导管分类导管分类类导管类导管类导管类导管类导管类导管意识状态意识状态精神状态精神状态导管名称导管名称气管插管气管插管 气管切开套管气管切开套管脑室引流管脑室引流管动脉置管动脉置管胸腔引流管胸腔引流管T T 型管型管深静脉置管深静脉置管(CVC(CVC）引流管接负压引流（引流管接负压引流（VSDVSD）造瘘管造瘘管腹腔引流管腹腔引流管伤口引流管伤口引流管盆腔引流管盆腔引

14、流管宫腔引流管宫腔引流管导尿管导尿管胃管胃管 胃肠减压管胃肠减压管嗜睡、模糊、浅昏迷嗜睡、模糊、浅昏迷意识障碍伴躁动意识障碍伴躁动焦虑、恐惧、抑郁焦虑、恐惧、抑郁烦躁烦躁分值分值3 33 33 33 33 32 22 22 22 22 22 22 21 11 13 34 42 23 3年龄年龄疼痛疼痛沟通沟通其它项目其它项目7 7 岁以下岁以下7070 岁以上岁以上重度或剧烈疼痛（重度或剧烈疼痛（7 7 分分)语言沟通障碍语言沟通障碍/不配合不配合既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病2 22 22 22 22 2说明说明:1-6:1-6 分危险，分危

15、险，7 71212 分高度危险，分高度危险，13-1813-18 非常危险。非常危险。1 1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。危险因素有变、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。危险因素有变动者及时评估动者及时评估.2 2、7 7 分（或类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。分（或类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。3 3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。住院患者跌倒住院患者跌倒/坠床危险因子评估表坠床危险因子评估表评估内容评

16、估内容危险因子危险因子最近最近 1 1 年内有不明原因的跌倒年内有不明原因的跌倒/坠床史坠床史跌倒跌倒/坠床史坠床史有癫痫史有癫痫史意识正常或深昏迷意识正常或深昏迷意识意识/精神状态精神状态偶尔或持续意识障碍偶尔或持续意识障碍主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感视力障碍视力障碍单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力活动能力活动能力有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助活动障碍活动障碍行为正常或

17、卧床无法自行活动者行为正常或卧床无法自行活动者行为行为行为异常行为异常1 10 01 11 10 01 11 11 10 0分数分数1 1可自行处理或卧床完全由他人处理可自行处理或卧床完全由他人处理排泄排泄如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁7575 周岁周岁N N6565 周岁周岁年年 龄龄N N7575 周岁周岁体位性低血压体位性低血压特殊治疗特殊治疗有有有有:手术、有创检查治疗手术、有创检查治疗0 01 11 12 21 11 10 0特殊用药：镇静催眠、特殊用药：镇静催眠、未使用此类药物或卧床无法自行活动者未使用此类药物或卧床无法自行活动者抗精神病、抗癫

18、痫、抗抗精神病、抗癫痫、抗过敏、降血压、降血糖、过敏、降血压、降血糖、阿片类止痛药、抗帕金阿片类止痛药、抗帕金2424 小时内使用任何一种及以上特殊药物小时内使用任何一种及以上特殊药物森等森等家人或其他人陪伴家人或其他人陪伴无无患者有此类疾病但卧床无法获得者患者有此类疾病但卧床无法获得者特殊疾病特殊疾病癫痫、癫痫、三度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、脑动脉栓塞、预激综合征、预激综合征、阿斯综合症、重度贫血等可引起一过性阿斯综合症、重度贫血等可引起一过性晕厥症状的疾病晕厥症状的疾病1 11 10 02 2压疮评分标准压疮评分标准感觉感觉潮湿潮湿活动活动移动

19、移动营养营养完全受限完全受限 1 1 分分非常受限非常受限 2 2 分分轻度受限轻度受限 3 3 分分未受损者未受损者 4 4 分分持久潮湿持久潮湿 1 1 分分非常潮湿非常潮湿 2 2 分分偶尔潮湿偶尔潮湿 3 3 分分很少潮湿很少潮湿 4 4 分分卧床不起卧床不起 1 1 分分局限于椅局限于椅 2 2 分分偶尔步行偶尔步行 3 3 分分经常步行经常步行 4 4 分分完全不能完全不能 1 1 分分严重受限严重受限 2 2 分分轻度受限轻度受限 3 3 分分不受限不受限 4 4 分分非常差非常差 1 1 分分可能不足可能不足 2 2 分分适当适当 3 3 分分良好良好 4 4 分分摩擦和剪切力

20、摩擦和剪切力已有问题已有问题 1 1 分分有潜在问题有潜在问题 2 2 分分无明显问题无明显问题 3 3 分分评分标准：最高评分标准：最高 2323 分，分，15-1815-18 分低危分低危,13-14,13-14 分中危，分中危，10101212 分高危险，分高危险，99 分非常危险。分非常危险。13131818 分病情变化时评估，再每周评估；分病情变化时评估，再每周评估；1212 分每天评估分每天评估.1818 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分1818 分应采取预防压疮的措施。分应采取预防压疮的措施。痰液粘稠度分级痰液粘稠度分级项目项目 分

21、度分度痰液性质痰液性质颜色颜色能否咳出能否咳出吸痰后玻璃管内壁吸痰后玻璃管内壁滞留情况滞留情况补加湿化液的时间补加湿化液的时间及量及量度（稀薄）度（稀薄）稀痰稀痰米汤或白色泡沫状米汤或白色泡沫状易咳出易咳出无无度（中度粘痰）度（中度粘痰）较度粘稠较度粘稠白色或黄色粘稠白色或黄色粘稠用力咳出用力咳出易被冲洗易被冲洗度（重度粘痰）度（重度粘痰）明显粘稠明显粘稠黄色伴血丝痰、血痰黄色伴血丝痰、血痰不易咳出不易咳出大量滞留，不易冲净，吸痰大量滞留，不易冲净，吸痰管常因负压过大而塌陷管常因负压过大而塌陷4 48ml/0.5h8ml/0.5h2ml/22ml/23h3h4ml/1h4ml/1h心电监护导联

22、心电监护导联负极负极(红红):):右锁骨中点下缘；右锁骨中点下缘；3 3 导：导：正极（黄）正极（黄）：左腋前线第：左腋前线第 4 4 肋间肋间;接地电极（黑）接地电极（黑）：剑突下偏右。：剑突下偏右。右上（右上（RA)RA)：胸骨右缘锁骨中线第：胸骨右缘锁骨中线第 1 1 肋间；肋间；左上（左上（LA)LA)：胸骨左缘锁骨中线第：胸骨左缘锁骨中线第 1 1 肋间；肋间；5 5 导：导：右下（右下（RLRL）：右锁骨中线剑突水平：右锁骨中线剑突水平;左下（左下（LL):LL):左锁骨中线剑突水平；左锁骨中线剑突水平；胸导（胸导（C C）：胸骨左缘第：胸骨左缘第 4 4 肋间。肋间。RASSRA

23、SS 镇静程度评估表镇静程度评估表+4+4+3+3+2+2+1+10 01 1-2-2有攻击性有攻击性非常躁动非常躁动躁动焦虑躁动焦虑不安焦虑不安焦虑清醒平静清醒平静昏昏欲睡昏昏欲睡轻度镇静轻度镇静有暴力行为有暴力行为试着拔出呼吸管试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴胃管或静脉点滴身体激烈运动，无法配合呼吸机身体激烈运动，无法配合呼吸机焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动清醒自然状态清醒自然状态没有完全清醒没有完全清醒,但可保持清醒超过但可保持清醒超过 1010 秒秒无法维持清醒超过无法维持清醒超过 1010 秒秒3 3-4-4-5-5中度镇静中度镇静重度镇静重度镇静昏迷昏迷对声

24、音有反应对声音有反应对身体刺激有反应对身体刺激有反应对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应GCSGCS 评分评分运动评分运动评分(M(M）6 6 分分6 65 54 43 32 21 1主动运动主动运动刺痛定位刺痛定位刺痛躲避刺痛躲避刺痛肢体屈展刺痛肢体屈展刺痛肢体伸展刺痛肢体伸展不能运动不能运动语言反应语言反应(V(V）5 5 分分5 54 43 32 21 1正确回答正确回答不正确回答不正确回答答非所问答非所问只能发音只能发音不能言语不能言语睁眼反应睁眼反应(E)4(E)4 分分4 43 32 21 1自动睁眼自动睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼不睁眼不睁眼GCSGCS 评分

25、评分=M+V+E=M+V+E瞳孔的观察瞳孔的观察:在自然光线下：瞳孔直径为在自然光线下：瞳孔直径为 2 25mm5mm，平均为，平均为 3-4mm3-4mm。病理情况下病理情况下:瞳孔直径瞳孔直径2mm2mm 为瞳孔缩小为瞳孔缩小,1mm1mm 为针尖样瞳孔。瞳孔缩小见于虹膜为针尖样瞳孔。瞳孔缩小见于虹膜炎症或有机磷中毒、吗啡中毒炎症或有机磷中毒、吗啡中毒,瞳孔直径大于瞳孔直径大于 5mm5mm 为瞳孔散大为瞳孔散大.见于阿托品药物反见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态应、颅内压增高及濒死状态失禁皮炎分级失禁皮炎分级分级分级级级级级级级描述描述肛周皮肤潮湿发红有瘙痒肛周皮肤潮湿发红有瘙痒肛

26、周皮肤有破溃渗液肛周皮肤有破溃渗液肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃蔓延至骶尾部、肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃蔓延至骶尾部、会阴及腹股沟原有压疮会阴及腹股沟原有压疮加重加重.自理能力评分自理能力评分日常活动项目日常活动项目独立独立部分帮助部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖进食进食洗澡洗澡修饰修饰穿衣穿衣控制大便控制大便控制小便控制小便用厕用厕床椅转移床椅转移平地行走平地行走 4545 米米上下楼梯上下楼梯自理能力等级自理能力等级10105 55 510101010101010101515151510105 50 00 05 50 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

27、 00 00 05 5（偶尔失禁）（偶尔失禁）0 0（失禁）（失禁）5 5（偶尔失禁）（偶尔失禁）0 0（失禁（失禁)5 5101010105 5等级划分标准等级划分标准0 05 55 5（需轮椅）（需轮椅）0 0需要照顾程度需要照顾程度重度依赖重度依赖总分总分4040 分分全部需他人照护全部需他人照护中度依赖中度依赖总分总分 41416060 分分大部分需他人照护大部分需他人照护轻度依赖轻度依赖无需依赖无需依赖总分总分 61619999 分分总分总分 100100 分分少部分需他照护少部分需他照护无需他人照护无需他人照护静脉炎分级标准静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准美国

28、静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准 20062006 版版级别级别0 01 12 23 3临床分级标准临床分级标准没有症状没有症状输液部位发红输液部位发红,伴有或不伴有疼痛伴有或不伴有疼痛输液部位疼痛输液部位疼痛,伴有发红和（或）水肿伴有发红和（或）水肿输液部位疼痛，伴有发红和（或输液部位疼痛，伴有发红和（或)水肿，有条索状物水肿，有条索状物,可触及条索状静脉可触及条索状静脉4 4输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成,可触及条索状静可触及条索状静脉，长度脉，长度2 2。5cm5cm，有脓液流出，有脓液流出机体活动能力分度机体活动

29、能力分度分度分度0 01 12 23 34 4临床表现临床表现完全能独立完全能独立,可自由活动可自由活动需要使用设备或仪器（如拐杖、轮椅需要使用设备或仪器（如拐杖、轮椅)需要他人的帮助、监护和教育需要他人的帮助、监护和教育既需要有人帮助，也需要设备和器械既需要有人帮助，也需要设备和器械完全不能独立，不能参加活动完全不能独立，不能参加活动如何判断肌力如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分 6 6 级级0 0 级级1 1 级级2 2 级级3 3 级级4 4 级级5 5 级级分度分度轻度水肿轻度水肿完全瘫痪，肌力完全丧失完全瘫痪，肌力完全丧失可见

30、肌肉轻微收缩，但无肢体活动可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动可移动位置，但不能抬起可移动位置，但不能抬起肢体能抬离床面，但不能对抗阻力肢体能抬离床面，但不能对抗阻力能做抵抗阻力运动，但肌力减弱能做抵抗阻力运动，但肌力减弱正常肌力正常肌力临床表现临床表现仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织,指压后轻度凹陷，平复较快，体指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约重增加约 5%5%。全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷,且平复缓慢且平复缓慢,体重增加体重增加1010以上以上.全身组织明显水肿全身组织明显水肿,低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出低位皮

31、肤肿胀发亮，甚至有液体渗出,可有胸水、可有胸水、腹水、浆膜腔积液。腹水、浆膜腔积液。水肿水肿分度分度中度水肿中度水肿重度水肿重度水肿患肢肿胀分度患肢肿胀分度分度分度0 0 度度度度度度度度无肿胀无肿胀表现表现较正常皮肤肿胀，但皮纹存在较正常皮肤肿胀，但皮纹存在皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱皮肤肿胀伴皮纹消失，但无水疱出现张力性水疱出现张力性水疱描述性评估方法描述性评估方法(DPIS(DPIS）适用于老年和低教育患者。适用于老年和低教育患者。脸谱法脸谱法(Faces(Faces）适用于不同文化背景的患者。特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体适用于不同文化背景的患者。特别适用于儿童以及不能用语

32、言表达的特殊群体.数字评估法（数字评估法（NRS)NRS)适用于不同年龄、不同文化背景的患者适用于不同年龄、不同文化背景的患者.0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛轻中疼痛轻中疼痛中度痛中度痛中重疼痛中重疼痛严重疼痛严重疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛易致跌倒药品目录易致跌倒药品目录药物分类药物分类序号序号药品名称药品名称易跌倒原因易跌倒原因1 1一、抗精神病药一、抗精神病药2 23 3二、抗癫痫药二、抗癫痫药4 45 5三、镇静催眠药三、镇静催眠药6 6奥氮平片奥氮平片产生锥体外反应、迟发型运动障产生锥体外反应、迟发型运动障碍、碍、抗胆碱作用、抗胆

33、碱作用、认知障碍、认知障碍、直立直立性低血压和镇静等不良反应。性低血压和镇静等不良反应。氟哌啶醇注射液氟哌啶醇注射液丙戊酸钠片丙戊酸钠片拉莫三嗪片拉莫三嗪片卡马西平卡马西平苯巴比妥钠注射液苯巴比妥钠注射液嗜睡、嗜睡、晕眩、晕眩、精神混乱、精神混乱、认知受损、认知受损、具有镇静，具有镇静，引起嗜睡、引起嗜睡、眩晕等作用，眩晕等作用，且癫痫病本身就具有很高的跌倒且癫痫病本身就具有很高的跌倒风险。风险。7 78 89 910101111四、抗过敏药四、抗过敏药121213131414五、阿片类止痛药五、阿片类止痛药1515161617171818六、骨骼肌松弛药六、骨骼肌松弛药19192020212

34、1七、抗帕金森药七、抗帕金森药22222323242425252626八、降血糖药八、降血糖药2727282829293030九、降血压药九、降血压药31313232地西泮片地西泮片地西泮注射液地西泮注射液阿普唑仑片阿普唑仑片咪达唑仑注射液咪达唑仑注射液马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏盐酸异丙嗪注射液盐酸异丙嗪注射液盐酸布桂嗪针盐酸布桂嗪针盐酸哌替定注射液盐酸哌替定注射液盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液盐酸曲马多缓释片盐酸曲马多缓释片芬太尼芬太尼维库溴铵维库溴铵运动失调及反应时间延缓。运动失调及反应时间延缓。影响患者的情绪、影响患者的情绪、反应速度、反应速度、注意注意力、力、警觉性、警觉性、活动力，活

35、动力，且引起嗜睡且引起嗜睡,老年人还可能会发生认知障碍老年人还可能会发生认知障碍.降低警觉心、降低警觉心、影响认知功能、影响认知功能、镇静镇静作用、肌肉松弛、眩晕作用、肌肉松弛、眩晕.呼吸抑制、低血压、肌无力。呼吸抑制、低血压、肌无力。苯磺顺阿曲库铵苯磺顺阿曲库铵盐酸苯海索盐酸苯海索甲磺酸溴隐亭片甲磺酸溴隐亭片多巴丝肼多巴丝肼盐酸普拉克索片盐酸普拉克索片二甲双胍二甲双胍阿卡波糖阿卡波糖格列吡嗪格列吡嗪低血糖症状、眩晕低血糖症状、眩晕格列齐特格列齐特胰岛素胰岛素(普通普通)甘精胰岛素注射液甘精胰岛素注射液贝那普利贝那普利苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平厄贝沙坦厄贝沙坦低血压、低血压、姿势性低血压、姿

36、势性低血压、减少脑部减少脑部血流灌注、肌肉无力、眩晕。血流灌注、肌肉无力、眩晕。姿势性低血压头昏、嗜睡、幻觉、姿势性低血压头昏、嗜睡、幻觉、运动障碍等运动障碍等.33333434353536363737383839394040414142424343十、抗胆碱药十、抗胆碱药44444545富马酸比索洛尔片富马酸比索洛尔片美托洛尔美托洛尔卡托普利卡托普利硝苯地平硝苯地平硝普钠硝普钠缬沙坦缬沙坦盐酸乌拉地尔盐酸乌拉地尔阿替洛尔阿替洛尔盐酸普萘洛尔盐酸普萘洛尔盐酸艾司洛尔注射液盐酸艾司洛尔注射液硫酸阿托品片硫酸阿托品片硫酸阿托品硫酸阿托品654654低血压、低血压、姿势性低血压、姿势性低血压、散瞳、

37、散瞳、镇镇静、嗜睡、神志不清、精神混乱、静、嗜睡、神志不清、精神混乱、幻觉。幻觉。儿童患者跌倒儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表坠床危险因子评估表项目项目年龄年龄144 岁岁活动障碍、肢体偏瘫活动障碍、肢体偏瘫头晕、眩晕、体位性低血压头晕、眩晕、体位性低血压意识障碍意识障碍视力障碍视力障碍特殊药物特殊药物:24h:24h 内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压剂、麻醉止痛内使用药物如镇静安眠、利尿剂、降压剂、麻醉止痛剂等中任何一种药物剂等中任何一种药物备注：备注：1 1、1414 周岁以下患者使用该表周岁以下患者使用该表分值分值2 24 42 24 44 44 44 44 42 2、总分、总分4 4

38、 分为高危跌倒分为高危跌倒/坠床患者坠床患者年龄相关（周岁）年龄相关（周岁）评分评分体重指数体重指数(BMI(BMI）体重体重(kg(kg）/身高（身高（mm）2 2 101030300 0 31-4031-401 1 41-5041-502 2 515160603 3体体型型评评分分 体体重重不不足足18.5 018.5 0 体体重重适适中中 18.5 18.5 22.9 122.9 1 超重超重2323。0 02424。9 9 616170704 42 2 70 705 5 肥肥胖胖25.025.0 2929。9 39 3 过过度度肥肥胖胖 30304 4运动能力运动能力评分评分特殊风险种

39、类特殊风险种类 能走动能走动0 0 运动受限运动受限(需要辅助工具）需要辅助工具）1 1 运动严重受限（需他人协助）运动严重受限（需他人协助）2 2 轮椅轮椅3 3 完全卧床完全卧床4 4口服避孕药口服避孕药:评分评分 20-3520-35 岁岁1 1 3535 岁岁2 2 激素替代治疗激素替代治疗2 2 怀孕及产褥期怀孕及产褥期3 3 易栓症易栓症4 4仅对一项合适的外科干预仅对一项合适的外科干预评分评分创伤风险种类创伤风险种类评分评分外科干预：外科干预：评分项目（仅限术前）评分项目（仅限术前）头部创伤头部创伤1 1 胸部创伤胸部创伤1 1 脊柱损伤脊柱损伤2 2 盆腔损伤盆腔损伤3 3 下

40、肢损伤下肢损伤4 4 小手术小手术3030 分钟分钟1 1 择期大型手术择期大型手术2 2 急诊大手术急诊大手术3 3 胸部手术胸部手术3 3 妇科手术妇科手术3 3 泌尿外科手术泌尿外科手术3 3 神经外科手术神经外科手术3 3 骨科手术（腰部以下）骨科手术（腰部以下）4 4现有的高风险疾病现有的高风险疾病评分评分评估结果判断评估结果判断 溃疡性肠炎溃疡性肠炎1 1 红血球增多症红血球增多症2 2 静脉曲张静脉曲张3 3 慢性心脏疾病慢性心脏疾病3 3 急性心肌梗塞急性心肌梗塞4 4 恶性肿瘤恶性肿瘤(活性）活性）5 5 脑血管意外脑血管意外6 6 DVTDVT病史病史7 71515高危高危评分评分风险分类风险分类1010低危低危11111414中危中危深静脉血栓危险因素评估：深静脉血栓危险因素评估：