华蓥市医疗保障定点医疗机构申请表.pdf

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1、 医疗保障定点医疗机构申请表 申请单位：_ 申请时间：年 月 日 填写说明 一、本表采用打印版，要求内容真实。二、“申请业务内容”一栏是指开展“门诊”、“住院”或“门诊+住院”。三、“医保职能部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责医疗保障业务管理的部门。医疗保障定点医疗机构申请表 医疗机构名称 医疗机构地址 统一社会信用代码 所有制形式 执业许可证号 主管部门 经营性质 正式运营时间 批准床位数 经营面积 基本账户开户银行及 医疗机构等级 法定代表人 联系电话 身份证号码：实际控制人 联系电话 身份证号码：主管医保工作负责人 联系电话 医保职能部门联系人 联系电话 在职职工人数 在本单位购

2、买 申请业务内容 住院 门诊 卫技人员汇总情况（以注册人员为准）人数 第一注册地在本机构的人数 医生 护士 医技 药师 合计 科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况 科室 住院开放床位数 医生人数（其中第一注册地在护士人数 其他 大型医疗设备信息 品种 型号及数量 购买年月 有效期 申请承诺 本机构自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本机构将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。本机构已认真阅读国家医疗保障局令第 2 号申请定点相关要求，不具有第十二条不予受理情形；已认真阅读华蓥市医疗保障定点医疗机构协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议各项管理规定。法定代表人签字：单位盖章 年 月 日 联系人 联系电话 风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。